Registrul Persoanelor cu Hemofilie din Romania
*Asociatia Romana de Hemofilie* demareaza crearea registrului persoanelor cu hemofilie din Romania, conform indicatiilor Consortiului European de Hemofilie. Va rugam sa completati toate datele cerute!
Numele si prenumele dumneavoastra *
Your answer
Data nasterii *
aaaa-ll-zz
Your answer
Judet domiciliu *
Your answer
Localitate domiciliu *
Your answer
Adresa
Your answer
Telefon personal *
Your answer
Telefon fix
Your answer
E-mail
Your answer
Mama, telefon si e-mail
Numele mamei/sotiei (pentru cei casatoriti), numarul de telefon si adresa de e-mail
Your answer
Tata, telefon si e-mail
Numele tatalui/sotului (pentru doamnele casatorite) numarul de telefon si adresa de e-mail
Your answer
Factor deficient *
Required
Concentratia de factor *
Required
Grupa sanguina *
RH *
Inhibitori *
Infectie HCV (virus hepatic C) *
Infectie HBV (virus hepatic B) *
Tratament interferon *
Tratament Non-Interferon *
Required
Articulatii afectate *
Va rugam completati toate articulatiile cu probleme
Required
Alte sangerari frecvente, sau probleme majore
Va rugam sa completati daca aveti alte probleme (de exemplu: hematurie, hemoragie digestiva, hemoroizi, epistaxis, etc)
Your answer
Interventii chirurgicale/ortopedice avute
Your answer
Interventii ortopedice dorite
Numarul de frati (baieti) vii
Daca nu aveti frati treceti 0 si la urmatoarea intrebare
Your answer
Numarul de frati bolnavi
Treceti numarul fratilor bolnavi de hemofilie, dintre cei vii.
Your answer
Numarul de surori
Your answer
Situatie surori
Certificat handicap
Daca ati avut mai multe certificate, bifati gradul de pe ultimul
Statut educational
Statut financiar
Mediu locuinta
Medicul curant din judetul tau si denumire spital *
Your answer
Denumire centru obtinere tratament si nume medic *
Altul decat cel din judetul tau si de unde primesti mai mult factor decat din judet
Your answer
Facebook
Mergeti pe pagina personala de facebook, copiati linkul si lipiti-l aici
Your answer
Vreti sa va implicati intr-o asociatie de pacienti? *
Persoana contact in caz de urgenta
Numele si numarul de telefon
Your answer
Consideratii despre formular
Your answer
Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate de Asociatia Romana de Hemofilie *
Acord GDPR
Aceste date vor fi tratate confidenţial, în conformitate cu prevederile Directivei CE/95/46 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, transpusă prin Legea nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date cu modificările şi completările ulterioare, precum şi prevederile Directivei 2002/58/CE privind prelucrarea datelor cu caracter personal şi protecţia vieţii private în sectorul comunicaţiilor electronice, transpusă prin Legea nr. 506/2004.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy