Registrul Persoanelor cu Hemofilie din Romania
*Asociatia Romana de Hemofilie* demareaza crearea registrului persoanelor cu hemofilie din Romania, conform indicatiilor Consortiului European de Hemofilie. Va rugam sa completati toate datele cerute!
Numele si prenumele dumneavoastra *
Data nasterii *
aaaa-ll-zz
Judet domiciliu *
Localitate domiciliu *
Adresa
Telefon personal *
Telefon fix
E-mail
Mama/sotia, telefon si e-mail
Numele mamei/sotiei (pentru cei casatoriti), numarul de telefon si adresa de e-mail
Tata/sotul, telefon si e-mail
Numele tatalui/sotului (pentru doamnele casatorite) numarul de telefon si adresa de e-mail
Factor deficient *
Required
Concentratia de factor *
Grupa sanguina *
RH *
Inhibitori *
Tip de tratament *
Required
Tip produs *
Introduceti denumirea ultimului factor facut si toate denumirile factorilor de care va amintiti ca le-ati facut. Daca nu ati facut inca factor, scrieti nu.
Infectie HCV (virus hepatic C) *
Infectie HBV (virus hepatic B) *
Tratament interferon *
Tratament Non-Interferon *
Required
Articulatii afectate *
Va rugam completati toate articulatiile cu probleme
Required
Alte sangerari frecvente, sau probleme majore
Va rugam sa completati daca aveti alte probleme (de exemplu: hematurie, hemoragie digestiva, hemoroizi, epistaxis, etc)
Interventii chirurgicale/ortopedice avute
Interventii ortopedice dorite
Numarul de frati (baieti) vii
Daca nu aveti frati treceti 0 si la urmatoarea intrebare
Numarul de frati bolnavi
Treceti numarul fratilor bolnavi de hemofilie, dintre cei vii.
Numarul de surori
Situatie surori
Certificat handicap
Daca ati avut mai multe certificate, bifati gradul de pe ultimul
Clear selection
Statut educational
Clear selection
Statut financiar
Mediu locuinta
Clear selection
Medicul curant din judetul tau si denumire spital *
Denumire centru obtinere tratament si nume medic *
Altul decat cel din judetul tau si de unde primesti mai mult factor decat din judet
Facebook
Mergeti pe pagina personala de facebook, copiati linkul si lipiti-l aici
Vreti sa va implicati intr-o asociatie de pacienti? *
Persoana contact in caz de urgenta
Numele si numarul de telefon
Consideratii despre formular
Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate de Asociatia Romana de Hemofilie *
Acord GDPR
Aceste date vor fi tratate confidenţial, în conformitate cu prevederile Directivei CE/95/46 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, transpusă prin Legea nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date cu modificările şi completările ulterioare, precum şi prevederile Directivei 2002/58/CE privind prelucrarea datelor cu caracter personal şi protecţia vieţii private în sectorul comunicaţiilor electronice, transpusă prin Legea nr. 506/2004.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.