Double Dutch - Liste d'attente

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Formulaire saison 2020/2021 - 1 formulaire par personne - ATTENTION LISTE D'ATTENTE

Email *

Nom *

Nom de l'adhérent

Prénom *

Prénom de l'adhérent

Date de naissance *

YYYY

Adresse (numéro et rue) *

Code Postal et Ville *

un justificatif de domicile sera à fournir pour les putéoliens (obligatoire)

N°Téléphone (des parents si mineur) *

Quel est ton niveau de pratique en : *

Première année

Débutant ( - de 2 ans)

Intermédiaire ( de 2 à 4 ans)

Avancé ( 5 ans et +)

Double Duch

Single Rope

Danse

Activité Double Dutch *

Choisissez le bon groupe selon l'âge du pratiquant

Double Dutch Mini jumper de 5 à 10 ans - Samedi de 15h30/16h30

Double Dutch Teen Jumper de 11 à 18 ans - Samedi de 16h30 /18h00

Choix de l 'adhésion *

Choisissez la bonne formule selon les activités cochez précédemment

Double Dutch - Tarif Putéoliens - 160 euros

Double Dutch - Tarif Hors Putéoliens - 200 euros

Choix du règlement de l 'adhésion *

Paiement en une fois par chèque (encaissement à l'inscription)

Paiement en une fois en espèce (à l'inscription)

Paiement en 2 fois par chèque (remises des 2 chèques à l'inscription avec un encaissement à l'inscription/ le second en octobre)

Pass92 + règlement du solde en espèce à l'inscription

Pass92 + règlement du solde avec un chèque (encaissement à l'inscription)

Pass92 + règlement du solde avec 2 chèques (remises des 2 chèques à l'inscription avec un encaissement à l'inscription/ le second en octobre)

Certificat Médical *

Je m'engage à remettre à l'association Skip-R Academy le certificat médical dans les plus brefs délais. Je décharge l'association de toute responsabilité en cas d'accident de santé jusqu'à ce que je fournisse le certificat médical. Je ne peux prétendre, en cas d'accident de santé à aucun recours envers l'association.

J'ai remis un certificat médical en 2018-2019 ou 2019-2020. Je décharge l'association de toute responsabilité en cas d'accident de santé jusqu'à ce que je fournisse le certificat médical. Je ne peux prétendre, en cas d'accident de santé à aucun recours envers l'association.

Autorisations parentales *

J'autorise mon enfant à se rendre seul à son domicile après son cours

J'autorise les dirigeants de l'association Skip-R Academy à prendre toutes les décisions utiles en cas de besoin (blessure, discipline...)

J'autorise l'association Skip-R Academy à prendre des photos et/ou vidéos de mon enfant dans le cadre des activités de l'association (cours, répétitions, spectacles, manifestations diverses...) et à les diffuser sur différents supports (site internet, réseaux sociaux, presse locale...). J'accepte l'utilisation et l'exploitation non commerciale de ces image.

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