Adulte - Quel est votre projet ?
La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour une évaluation orthodontique correcte. Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire avec précision.
Les informations que vous nous communiquez resteront strictement confidentielles et seront conservées dans votre dossier médical.
Nom et prénom du patient *
Your answer
Adresse mail *
Your answer
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe
Taille du patient
Your answer
Poids du patient
Your answer
Présentez-vous un(e) ou des : (si oui cochez et précisez)
Avez-vous subi :
Avez-vous :
Présentez-vous les signes suivants :
Etes-vous allergique ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si oui, lesquels et depuis combien de temps ?
Your answer
Quel est le motif de la consultation ?
Avez-vous autre chose à nous signaler ?
Your answer
Important *
Nous attirons votre attention sur l’importance de nous informer de tout nouveau problème médical survenant au cours du traitement. J’atteste l’exactitude de ces renseignements concernant mon enfant. Je m’engage à signaler au praticien au Rdv suivant tout élément d’information nouveau et important ne figurant pas sur la présente fiche.
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