Uzaktan Psikolojik Danışmanlık Başvuru Formu
Ülkemizin farklı bölgelerinde meydana gelen depremlerden veya pandemi sürecinden doğrudan veya dolaylı olarak etkilenen ve psikolojik desteğe ihtiyaç duyan yetişkinler ve çocuklar için Uzaktan Psikolojik Danışmanlık hizmetimiz ile Maya Vakfı olarak yanınızdayız.

نساندكم في منظمة مايا من خلال خدمتنا للاستشارة النفسية عن بُعد للبالغين والأطفال المتضررين بشكل مباشر أو غير مباشر والذين يحتاجون إلى دعم نفسي نتيجة الزلازل الحاصلة في مناطق مختلفة من بلدنا أو التأثر من مرحلة الوباء.

Danışmanlık hizmeti kapsamında çevrimiçi platformda sunulması planlanan psikolojik destekten faydalanmak isterseniz aşağıdaki formu eksiksiz olarak doldurmanız gerekmektedir. Formu doldurduktan sonra travma alanında uzman psikologlarımız sizlerle iletişime geçecektir.

في حال وددتم الاستفادة من الدعم النفسي المزمع تقديمه عبر منصات الإنترنت ضمن نطاق خدمة الاستشارة ، يتعين عليكم ملء الاستمارة أدناه بالكامل. بعد ملء الاستمارة ، سيقوم أخصائيي علم النفس لدينا والمتخصصون في مجال الصدمات بالتواصل معكم.

Adınız Soyadınız / اسمكم - لقبكم *
Cinsiyet / جنسكم *
Uyruk / الجنسية *
Doğum Tarihiniz / تاريخ ولادتكم *
MM
/
DD
/
YYYY
Yaşadığınız Şehir / المدينة التي تعيشون فيها *
Telefon numaranız / رقم هاتفكم *
Acil durumlarda arayabileceğimiz yakınınızın telefon numarası / رقم هاتف قريبكم الذي يمكننا الاتصال به في حالات الطوارئ *
E- mail adresiniz / عنوان البريد الإلكتروني الخاص بكم
Medeni durumunuz / الحالة الاجتماعية
Ortalama aylık geliriniz / متوسط دخلكم الشهري *
Çocuğunuz var mı? / هل لديكم أطفال
Clear selection
Var ise kaç tane? / في حال وجد، كم عددهم
Hangi dilde hizmet almak istersiniz? / ماهي اللغة التي تفضل تلقي الدعم من خلالها *
Required
Balat Çocuk ve Gençlik Merkezi’mize kayıtlı mısınız? / هل أنت مسجل في مركز بلط للأطفال والشباب *
Daha önce merkezden hizmet aldınız mı? / هل استفدت من خدمات المركز من قبل *
18 yaşından küçük iseniz, ulaşabileceğimiz bir yetişkinin telefon numarasını yazınız / في حال كنتم تجت سن الثامنة عشر يرجى اعطاء رقم أحد البالغين المقرب منكم *
Kimin için psikolojik destek başvurusunda bulunuyorsunuz? / لمن تقدم طلبا للدعم النفسي *
Diğer (Açıklayınız) / آخر ـ أوضحوا ذلك
Size nasıl yardımcı olabiliriz? Yaşadığınız durumu açıklayınız / كيف يمكننا مساعدتكم ؟ يرجى وصف حالتكم *
Sizi aramamızı istediğiniz zaman aralığını seçiniz / حددوا الفترة الزمنية التي تريدون منا أن نتواصل معكم فيها *
Daha önceden psikolojik destek aldınız mı? / هل حصلتم على دعم نفسي من قبل ؟ *
Daha önceden kullandığınız ve/veya şu an kullanmakta olduğunuz herhangi bir psikiyatrik ilaç var mı? / هل هناك أي أدوية أمراض نفسية تعاطيتموها من قبل / أو تتعاطونها حاليًا؟ *
Yukarıda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu, Maya Vakfı'nın gerekli gördüğü durumlarda bu bilgileri, ilgili kurum ve kuruluşlarla paylaşmasına izin verdiğimi ve bu bilgiler üzerinden benimle iletişime geçmesini kabul ediyorum / .أوافق على أن المعلومات التي قدمتها أعلاه صحيحة ، وأنني أسمح لمنظمة مايا بمشاركة هذه المعلومات مع المؤسسات والمنظمات ذات الصلة عند الضرورة والتواصل معي من خلالها.
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy