JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Bürger GemeindeWerke Breklum eG
Unverbindliche Interessenbekundung
Mit diesem Formular sammelt die
Bürger GemeindeWerke
die Intressenbekundungen für die nächsten Bauabschnitte (Riddorf / Borsbüll / Breklum West) ein.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Objekt-Nr. (auf dem Formular):
Your answer
Objektadresse (auf dem Formular):
Your answer
Ich bin Eigentümer / Mieter / der Immobilie unter nachfolgenden Adresse (siehe Rubrik "Ihre persönliche Daten") und erkläre hiermit unverbindlich das Interesse an einem Nahwärmeanschluss in Breklum.
Angaben zur Immobilie (bitte auswählen):
Wohnobjekt (Einfamilienhaus)
Wohnobjekt (Mehrfamilienhaus)
Gewerbeobjekt
Clear selection
Angaben zur Eigentumssituation (bitte auswählen, soweit möglich):
Ich wohne zur Miete.
Ich bin Eigentümer.
Es handelt sich bei dem Objekt um eine Eigentümergemeinschaft
Clear selection
Falls Sie nicht Eigentümer sind und wenn erlaubt: Name und Anschrift des Eigentümers
Your answer
Die weiteren Angaben benötigt die BGW, um die Machbarkeitsstudie inhaltlich wirtschaftlich zu berechnen.
Bitte ausfüllen, soweit möglich
Baujahr der Immobilie:
Your answer
Anzahl der Wohnungen:
Your answer
Art der Heizungsanlage
Öl
Gas
Elektro
Clear selection
Alter der Heizungsanlage
Your answer
Verbrauch pro Jahr (in Liter oder kWh):
Your answer
Leistung der bestehenden Heizungsanlage (in kW, meist zu finden auf dem Typenschild)
Your answer
Falls es sich um ein Mietobjekt handelt, Anschrift der Immobilie (Straße, Hausnr.)
Your answer
Ihre persönlichen Daten:
Anrede
Your answer
Vorname
Your answer
Name
Your answer
Straße Hausnummer
Your answer
PLZ
Your answer
Ort
Your answer
Telefon- oder Mobilnummer
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Bürger GemeindeWerke Breklum eG.
Report Abuse
Forms
