Анкета для индивидуальной работы

Email address *

Здравствуйте! Меня зовут Мальцева Юлия. Я рада что, Вы готовы к позитивным изменениям в вашей жизни! И я с удовольствием подержу вас в этом!

Я эксперт по холистическому оздоровлению, специалист по детоксу, питанию и гормональному восстановлению, коуч по здоровью (система Health&Wellness Arizona State University), травница (Herbal Academy of New England), ферменталист-энтузиаст. Основатель yogabodylanguage.com и ведущая программ yoga-detox.ru.

Зарегистрированный преподаватель USA Yoga Alliance RYT300, инструктор по практикам осознанности (система Mindfullness Джона Каббат-Зинна), окончила курс позитивной психологии (University of California, Berkeley) для решения нарушений пищевого поведения, снижения стресса, депрессии, избавления от вредных привычек и привязанностей. Окончила классы по питанию Natural Gourmet Institute (New York), несколько программы Harvard Medical School). Автор и эксперт журналов Yoga Journal, Vegetarian, Organicwoman, jv, howtogreen, jvlife и других.

Я свяжусь с вами в ближайшее время, чтобы согласовать время консультации. Пожалуйста, добавьте адрес hello@yoga-detox.ru в вашу адресную книгу, чтобы получить письмо. Проверяйте папку спам, новые письма часто попадают в спам. Если вы не получили письмо, напишите мне hello@yoga-detox.ru.

Скрининговый опросник по выявлению наличия симптомов

Чтобы определить, как именно я могу вам помочь, пожалуйста, заполните эту анкету на выявление медицинских симптомов. Она поможет оценить как общее самочувствие, так и наличие скрытых проблем (воспаление, дисбактериоз. гормональные нарушения, стресс итд).

*Обработка и обеспечение безопасности указанных персональных данных осуществляется в соответствии с требованиями Конституции Российской Федерации, Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», подзаконных актов, других определяющих случаи и особенности обработки персональных данных федеральных законов Российской Федерации, руководящих и методических документов ФСТЭК России и ФСБ России.

Общие данные

Ваше имя *

Your answer

Адрес электронной почты *

Your answer

Ваш номер телефона и удобное время для согласования *

Your answer

Ваш возраст *

Your answer

Статус отношений

Your answer

Ваша профессия и основные нагрузки (физические, умственные, психологические итд) *

Your answer

Определение проблемы

Опишите подробно, какие проблемы вы испытываете в настоящее время.

Расскажите в чем заключается основная проблема (ы). В чем бы вам хотелось помощи от меня? *

Your answer

Что Вы пробовали до этого чтобы добиться своих целей, в тч по здоровью? Что помогло и что не очень? *

Your answer

Есть ли у вас сильная потребность в кофе, сахаре, сигаретах или другие зависимости? *

Your answer

Какие-либо серьезные заболевания / госпитализации / травмы? *

Your answer

Есль ли у вас аллергии или повышенная чувствительность? Если да, но на какие триггеры *

Your answer

Вы принимаете какие либо лекарства или пищевые добавки? Пожалуйста, перечислите *

Your answer

Получаете ли вы какую-либо терапевтическую помощь / пользуетесь услугами целителей, знахарей? *

Your answer

Опишите основные факторы, которые вас утомляют – работа, неудачи, лишний вес, недовольство собой? *

Your answer

Последний визит к врачу. Последняя сдача анализов. Результаты анализов, относящихся к теме вашего обращения, можно направить на yogadetox4u@gmail.com *

Your answer

Есть ли указания и рекомендации врача относительно образа жизни, питания? *

Your answer

Готовы ли вы изменить свое питание / стиль жизни для достижения желаемых результатов? Готовы ли выйти из зоны комфорта ради этого?

Your answer

Занимаетесь ли вы йогой, спортом, другими физическими нагрузками? Пожалуйста, укажите *

Your answer

Проходите ли вы очищение организма на регулярной основе? *

Your answer

Вы хорошо спите? Сколько часов? *

Your answer

Используете ли вы практики расслабления (медитации)? *

Your answer

Сколько процентов еды в вашем рационе домашнего приготовления? *

Your answer

Укажите удобное время для консультации *

Your answer

Образ жизни и питание

Опишите ваш примерный распорядок дня. *

Your answer

Опишите ваш рацион питания подробно за 3 непоследовательных (!) дня, чтобы можно было отследить ваши пищевые сценарии: питание дома, в ресторане, в гостях *

Your answer

Пищеварение

Ответьте на вопросы ниже в баллах от 1 до 10, исходя из состояния вашего здоровья в последние 30 дней.

Шкала баллов:
0 = симптомов нет;
5 = симптом бывает иногда;
10 = симптом бывает часто, в тяжелой форме.

Тошнота или рвота после еды *

Страдаете запорами или редкими дефекациями (реже 1 раза в сутки) *

Диарея *

Изжога *

Налет на языке *

Замечаете неприятный запах изо рта или от тела *

Пучит после приема пищи *

Часто происходит испускание кишечных газов *

Боль в кишечнике/желудке *

Уши

Зуд в ушах *

Боль в ушах, ушные инфекции *

Гнойные выделения из ушей *

Беспокоит звон в ушах или, наоборот, глухота на одном ухе? *

Эмоции

Часто бывает плохое настроение *

Перепады настроения *

Случаются приступы раздражения или гнева? *

Депрессии *

Суставы/мышцы

Ощущаете боль в суставах или мышцах? *

Испытываете боль в костях, фибромиалгия (ревматическое заболевание) *

Артрит *

Ригидность или ограничение двигательной способности *

Ощущение слабости или переутомления *

Энергия/активность

Апатия и инертность *

Усталость, вялость *

Гиперактивность/перевозбуждение *

Органы дыхания

Болеете простудой и ОРВИ ежегодно? *

Астма, бронхит *

Отдышка *

Затрудненное дыхание *

Глаза

Глаза часто слезятся или чешутся *

Веки опухают, краснеют, чешутся *

Есть темные круги под глазами *

Ухудшение зрения или тоннельное зрение (не касается близорукости или дальнозоркости) *

Голова

Часто болит голова *

Обмороки *

Головокружения *

Страдаете бессонницей *

Сердце

Неровное или неритмичное сердцебиение *

Учащенное сердцебиение *

Боли в груди *

Рот/горло

Хронический кашель *

Позывы к рвоте, частые позывы откашляться *

Боли в горле, хрипота, потеря голоса *

Опухание или изменение цвета языка, десен, губ, язвы во рту *

Сознание

Плохая память *

Спутанность, сложности с восприятием *

Вы забывчивы, рассеяны или испытываете трудности, подбирая слова *

Низкая концентрация *

Плохая координация *

Сложности с принятием решения *

Заикания, запинки *

Невнятная речь *

Неспособность к обучению *

Вес

Есть ли у вас по вашему мнению избыточный вес, от которого вы хотели бы избавиться? Укажите, какой вес вы считаете избыточным *

Наблюдается одутловатость в области лица или отечность на теле *

Наблюдаются пристрастия к определенным продуктам питания, в особенности к содержащим много сахара и крахмала, а также к молочным продуктам *

Переедание/излишнее употребление алкоголя *

Импульсивное употребление пищи *

Недостаточный вес *

Нос

Страдаете аллергией или сенной лихорадкой *

Заложенность носа *

Проблемы с пазухами *

Аллергический ринит *

Приступы чихания *

Избыточная слизь *

Мучает насморк в определенное время года *

Чувствительны к запахам. Например, возникает тошнота при запахе жидкости для снятия лака или бензина *

Кожа

Часто приливает кровь к лицу *

Чешется кожа, появляются прыщи, угри *

Крапивница, сыпь, сухость кожи *

Выпадение волос *

Сильный румянец или приливы *

Избыточное потоотделение *

Другое

Много используете потенциально токсичных химических веществ на работе и дома *