Анкета для индивидуальной работы
Email address *
Здравствуйте! Меня зовут Мальцева Юлия. Я рада что, Вы готовы к позитивным изменениям в вашей жизни! И я с удовольствием подержу вас в этом!
Я эксперт по холистическому оздоровлению, специалист по детоксу, питанию и гормональному восстановлению, коуч по здоровью (система Health&Wellness Arizona State University), травница (Herbal Academy of New England), ферменталист-энтузиаст. Основатель yogabodylanguage.com и ведущая программ yoga-detox.ru.

Зарегистрированный преподаватель USA Yoga Alliance RYT300, инструктор по практикам осознанности (система Mindfullness Джона Каббат-Зинна), окончила курс позитивной психологии (University of California, Berkeley) для решения нарушений пищевого поведения, снижения стресса, депрессии, избавления от вредных привычек и привязанностей. Окончила классы по питанию Natural Gourmet Institute (New York), несколько программы Harvard Medical School). Автор и эксперт журналов Yoga Journal, Vegetarian, Organicwoman, jv, howtogreen, jvlife и других.

Я свяжусь с вами в ближайшее время, чтобы согласовать время консультации. Пожалуйста, добавьте адрес hello@yoga-detox.ru в вашу адресную книгу, чтобы получить письмо. Проверяйте папку спам, новые письма часто попадают в спам. Если вы не получили письмо, напишите мне hello@yoga-detox.ru.

Скрининговый опросник по выявлению наличия симптомов
Чтобы определить, как именно я могу вам помочь, пожалуйста, заполните эту анкету на выявление медицинских симптомов. Она поможет оценить как общее самочувствие, так и наличие скрытых проблем (воспаление, дисбактериоз. гормональные нарушения, стресс итд).

*Обработка и обеспечение безопасности указанных персональных данных осуществляется в соответствии с требованиями Конституции Российской Федерации, Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», подзаконных актов, других определяющих случаи и особенности обработки персональных данных федеральных законов Российской Федерации, руководящих и методических документов ФСТЭК России и ФСБ России.

Общие данные
Ваше имя *
Your answer
Адрес электронной почты *
Your answer
Ваш номер телефона и удобное время для согласования *
Your answer
Ваш возраст *
Your answer
Статус отношений
Your answer
Ваша профессия и основные нагрузки (физические, умственные, психологические итд) *
Your answer
Определение проблемы
Опишите подробно, какие проблемы вы испытываете в настоящее время.
Расскажите в чем заключается основная проблема (ы). В чем бы вам хотелось помощи от меня? *
Your answer
Что Вы пробовали до этого чтобы добиться своих целей, в тч по здоровью? Что помогло и что не очень? *
Your answer
Есть ли у вас сильная потребность в кофе, сахаре, сигаретах или другие зависимости? *
Your answer
Какие-либо серьезные заболевания / госпитализации / травмы? *
Your answer
Есль ли у вас аллергии или повышенная чувствительность? Если да, но на какие триггеры *
Your answer
Вы принимаете какие либо лекарства или пищевые добавки? Пожалуйста, перечислите *
Your answer
Получаете ли вы какую-либо терапевтическую помощь / пользуетесь услугами целителей, знахарей? *
Your answer
Опишите основные факторы, которые вас утомляют – работа, неудачи, лишний вес, недовольство собой? *
Your answer
Последний визит к врачу. Последняя сдача анализов. Результаты анализов, относящихся к теме вашего обращения, можно направить на yogadetox4u@gmail.com *
Your answer
Есть ли указания и рекомендации врача относительно образа жизни, питания? *
Your answer
Готовы ли вы изменить свое питание / стиль жизни для достижения желаемых результатов? Готовы ли выйти из зоны комфорта ради этого?
Your answer
Занимаетесь ли вы йогой, спортом, другими физическими нагрузками? Пожалуйста, укажите *
Your answer
Проходите ли вы очищение организма на регулярной основе? *
Your answer
Вы хорошо спите? Сколько часов? *
Your answer
Используете ли вы практики расслабления (медитации)? *
Your answer
Сколько процентов еды в вашем рационе домашнего приготовления? *
Your answer
Укажите удобное время для консультации *
Your answer
Образ жизни и питание
Опишите ваш примерный распорядок дня. *
Your answer
Опишите ваш рацион питания подробно за 3 непоследовательных (!) дня, чтобы можно было отследить ваши пищевые сценарии: питание дома, в ресторане, в гостях *
Your answer
Пищеварение
Ответьте на вопросы ниже в баллах от 1 до 10, исходя из состояния вашего здоровья в последние 30 дней.

Шкала баллов:
0 = симптомов нет;
5 = симптом бывает иногда;
10 = симптом бывает часто, в тяжелой форме.

Тошнота или рвота после еды *
Страдаете запорами или редкими дефекациями (реже 1 раза в сутки) *
Диарея *
Изжога *
Налет на языке *
Замечаете неприятный запах изо рта или от тела *
Пучит после приема пищи *
Часто происходит испускание кишечных газов *
Боль в кишечнике/желудке *
Уши
Зуд в ушах *
Боль в ушах, ушные инфекции *
Гнойные выделения из ушей *
Беспокоит звон в ушах или, наоборот, глухота на одном ухе? *
Эмоции
Часто бывает плохое настроение *
Перепады настроения *
Случаются приступы раздражения или гнева? *
Депрессии *
Суставы/мышцы
Ощущаете боль в суставах или мышцах? *
Испытываете боль в костях, фибромиалгия (ревматическое заболевание) *
Артрит *
Ригидность или ограничение двигательной способности *
Ощущение слабости или переутомления *
Энергия/активность
Апатия и инертность *
Усталость, вялость *
Гиперактивность/перевозбуждение *
Органы дыхания
Болеете простудой и ОРВИ ежегодно? *
Астма, бронхит *
Отдышка *
Затрудненное дыхание *
Глаза
Глаза часто слезятся или чешутся *
Веки опухают, краснеют, чешутся *
Есть темные круги под глазами *
Ухудшение зрения или тоннельное зрение (не касается близорукости или дальнозоркости) *
Голова
Часто болит голова *
Обмороки *
Головокружения *
Страдаете бессонницей *
Сердце
Неровное или неритмичное сердцебиение *
Учащенное сердцебиение *
Боли в груди *
Рот/горло
Хронический кашель *
Позывы к рвоте, частые позывы откашляться *
Боли в горле, хрипота, потеря голоса *
Опухание или изменение цвета языка, десен, губ, язвы во рту *
Сознание
Плохая память *
Спутанность, сложности с восприятием *
Вы забывчивы, рассеяны или испытываете трудности, подбирая слова *
Низкая концентрация *
Плохая координация *
Сложности с принятием решения *
Заикания, запинки *
Невнятная речь *
Неспособность к обучению *
Вес
Есть ли у вас по вашему мнению избыточный вес, от которого вы хотели бы избавиться? Укажите, какой вес вы считаете избыточным *
Наблюдается одутловатость в области лица или отечность на теле *
Наблюдаются пристрастия к определенным продуктам питания, в особенности к содержащим много сахара и крахмала, а также к молочным продуктам *
Переедание/излишнее употребление алкоголя *
Импульсивное употребление пищи *
Недостаточный вес *
Нос
Страдаете аллергией или сенной лихорадкой *
Заложенность носа *
Проблемы с пазухами *
Аллергический ринит *
Приступы чихания *
Избыточная слизь *
Мучает насморк в определенное время года *
Чувствительны к запахам. Например, возникает тошнота при запахе жидкости для снятия лака или бензина *
Кожа
Часто приливает кровь к лицу *
Чешется кожа, появляются прыщи, угри *
Крапивница, сыпь, сухость кожи *
Выпадение волос *
Сильный румянец или приливы *
Избыточное потоотделение *
Другое
Много используете потенциально токсичных химических веществ на работе и дома *
Бывают необычные реакции на лекарства, товары личной гигиены или пищевые добавки *