Анкета для индивидуальной работы
* Required
Email
*
Your email
Здравствуйте! Меня зовут Мальцева Юлия. Я рада что, Вы готовы к позитивным изменениям в вашей жизни! И я с удовольствием подержу вас в этом!
Я эксперт по холистическому оздоровлению, специалист по детоксу, питанию и гормональному восстановлению, коуч по здоровью (система Health&Wellness Arizona State University), травница (Herbal Academy of New England), ферменталист-энтузиаст. Основатель
yogabodylanguage.com
и ведущая программ
yoga-detox.ru
.
Зарегистрированный преподаватель USA Yoga Alliance RYT300, инструктор по практикам осознанности (система Mindfullness Джона Каббат-Зинна), окончила курс позитивной психологии (University of California, Berkeley) для решения нарушений пищевого поведения, снижения стресса, депрессии, избавления от вредных привычек и привязанностей. Окончила классы по питанию Natural Gourmet Institute (New York), несколько программы Harvard Medical School). Автор и эксперт журналов Yoga Journal, Vegetarian, Organicwoman, jv, howtogreen, jvlife и других.
Я свяжусь с вами в ближайшее время, чтобы согласовать время консультации. Пожалуйста, добавьте адрес
hello@yoga-detox.ru
в вашу адресную книгу, чтобы получить письмо. Проверяйте папку спам, новые письма часто попадают в спам. Если вы не получили письмо, напишите мне
hello@yoga-detox.ru
.
Скрининговый опросник по выявлению наличия симптомов
Чтобы определить, как именно я могу вам помочь, пожалуйста, заполните эту анкету на выявление медицинских симптомов. Она поможет оценить как общее самочувствие, так и наличие скрытых проблем (воспаление, дисбактериоз. гормональные нарушения, стресс итд).
*Обработка и обеспечение безопасности указанных персональных данных осуществляется в соответствии с требованиями Конституции Российской Федерации, Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», подзаконных актов, других определяющих случаи и особенности обработки персональных данных федеральных законов Российской Федерации, руководящих и методических документов ФСТЭК России и ФСБ России.
Общие данные
Ваше имя
*
Your answer
Адрес электронной почты
*
Your answer
Ваш номер телефона и удобное время для согласования
*
Your answer
Ваш возраст
*
Your answer
Ваша профессия и основные нагрузки (физические, умственные, психологические итд)
*
Your answer
Определение проблемы
Опишите подробно, какие проблемы вы испытываете в настоящее время.
Расскажите в чем заключается основная проблема (ы). В чем бы вам хотелось помощи от меня?
*
Your answer
Подробно опишите Ваш анамнез в хронологическом порядке (Ваша история болезни)
*
Your answer
Опишите Ваши основные диагнозы и рекомендации врача по ним.
*
Your answer
Что Вы пробовали до этого чтобы добиться своих целей, в тч по здоровью? Что помогло и что не очень?
*
Your answer
Есть ли у вас сильная потребность в кофе, сахаре, сигаретах или другие зависимости?
*
Your answer
Какие-либо серьезные заболевания / госпитализации / травмы?
*
Your answer
Есль ли у вас аллергии или повышенная чувствительность? Если да, но на какие триггеры
*
Your answer
Вы принимаете какие либо лекарства или пищевые добавки? Пожалуйста, перечислите
*
Your answer
Получаете ли вы какую-либо терапевтическую помощь / пользуетесь услугами целителей, знахарей?
*
Your answer
Опишите основные факторы, которые вас утомляют – работа, неудачи, лишний вес, недовольство собой?
*
Your answer
Последний визит к врачу. Последняя сдача анализов. Результаты анализов, относящихся к теме вашего обращения, можно направить на
yogadetox4u@gmail.com
*
Your answer
Есть ли указания и рекомендации врача относительно образа жизни, питания?
*
Your answer
Готовы ли вы изменить свое питание / стиль жизни для достижения желаемых результатов? Готовы ли выйти из зоны комфорта ради этого?
Your answer
Занимаетесь ли вы йогой, спортом, другими физическими нагрузками? Пожалуйста, укажите
*
Your answer
Проходите ли вы очищение организма на регулярной основе?
*
Your answer
Вы хорошо спите? Сколько часов?
*
Your answer
Используете ли вы практики расслабления (медитации)?
*
Your answer
Сколько процентов еды в вашем рационе домашнего приготовления?
*
Your answer
Укажите удобное время для консультации
*
Your answer
Образ жизни и питание
Опишите ваш примерный распорядок дня.
*
Your answer
Опишите Ваш рацион питания подробно за 3 дня. Прошу расписать подробно завтрак, обед, ужин и все перекусы с указанием времени, отметить уровень энергии, общее самочувствие в течение дня и другие характеристики, которые для Вас важны.
*
Your answer
Придерживаетесь ли Вы определенного стиля питания - сыроедение, веганство, вегетарианство, палео, кето итд.
*
Your answer
Какие целые группы продуктов Вы исключаете/не употребляете вообще, едите крайне редко, не любите - почему не едите? Какие дорогостоящие группы продуктов редко бывают на Вашем столе - орехи, авокадо, рыба, морепродукты, свежевыжатые соки и так далее.
*
Your answer
Пищеварение
Ответьте на вопросы ниже в баллах от 1 до 10, исходя из состояния вашего здоровья в последние 30 дней.
Шкала баллов:
0 = симптомов нет;
5 = симптом бывает иногда;
10 = симптом бывает часто, в тяжелой форме.
Тошнота или рвота после еды
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Страдаете запорами или редкими дефекациями (реже 1 раза в сутки)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Диарея
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Изжога
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Налет на языке
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Замечаете неприятный запах изо рта или от тела
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Пучит после приема пищи
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Часто происходит испускание кишечных газов
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Боль в кишечнике/желудке
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Уши
Зуд в ушах
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Боль в ушах, ушные инфекции
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Гнойные выделения из ушей
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Беспокоит звон в ушах или, наоборот, глухота на одном ухе?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Эмоции
Часто бывает плохое настроение
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Перепады настроения
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Случаются приступы раздражения или гнева?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Депрессии
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Суставы/мышцы
Ощущаете боль в суставах или мышцах?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Испытываете боль в костях, фибромиалгия (ревматическое заболевание)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Артрит
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ригидность или ограничение двигательной способности
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ощущение слабости или переутомления
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Энергия/активность
Апатия и инертность
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Усталость, вялость
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Гиперактивность/перевозбуждение
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Органы дыхания
Болеете простудой и ОРВИ ежегодно?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Астма, бронхит
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Отдышка
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Затрудненное дыхание
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Глаза
Глаза часто слезятся или чешутся
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Веки опухают, краснеют, чешутся
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Есть темные круги под глазами
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ухудшение зрения или тоннельное зрение (не касается близорукости или дальнозоркости)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Голова
Часто болит голова
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Обмороки
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Головокружения
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Страдаете бессонницей
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Сердце
Неровное или неритмичное сердцебиение
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Учащенное сердцебиение
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Боли в груди
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Рот/горло
Хронический кашель
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Позывы к рвоте, частые позывы откашляться
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Боли в горле, хрипота, потеря голоса
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Опухание или изменение цвета языка, десен, губ, язвы во рту
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Сознание
Плохая память
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Спутанность, сложности с восприятием
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Вы забывчивы, рассеяны или испытываете трудности, подбирая слова
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Низкая концентрация
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Плохая координация
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Сложности с принятием решения
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Заикания, запинки
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Невнятная речь
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Неспособность к обучению
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Вес
Есть ли у вас по вашему мнению избыточный вес, от которого вы хотели бы избавиться? Укажите, какой вес вы считаете избыточным
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Наблюдается одутловатость в области лица или отечность на теле
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Наблюдаются пристрастия к определенным продуктам питания, в особенности к содержащим много сахара и крахмала, а также к молочным продуктам
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Переедание/излишнее употребление алкоголя
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Импульсивное употребление пищи
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Недостаточный вес
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Нос
Страдаете аллергией или сенной лихорадкой
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Заложенность носа
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Проблемы с пазухами
*
1
2
3
4
5
6