Анкета для индивидуальной работы

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

Скрининговый опросник по выявлению наличия симптомов

Чтобы определить, как именно я могу вам помочь, пожалуйста, заполните эту анкету на выявление медицинских симптомов. Она поможет оценить как общее самочувствие, так и наличие скрытых проблем (воспаление, дисбактериоз. гормональные нарушения, стресс итд).

*Обработка и обеспечение безопасности указанных персональных данных осуществляется в соответствии с требованиями Конституции Российской Федерации, Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», подзаконных актов, других определяющих случаи и особенности обработки персональных данных федеральных законов Российской Федерации, руководящих и методических документов ФСТЭК России и ФСБ России.

Общие данные

Ваше имя *

Адрес электронной почты *

Ваш номер телефона и удобное время для согласования *

Ваш возраст *

Ваша профессия и основные нагрузки (физические, умственные, психологические итд) *

Определение проблемы

Опишите подробно, какие проблемы вы испытываете в настоящее время.

Расскажите в чем заключается основная проблема (ы). В чем бы вам хотелось помощи от меня? *

Подробно опишите Ваш анамнез в хронологическом порядке (Ваша история болезни) *

Опишите Ваши основные диагнозы и рекомендации врача по ним. *

Что Вы пробовали до этого чтобы добиться своих целей, в тч по здоровью? Что помогло и что не очень? *

Есть ли у вас сильная потребность в кофе, сахаре, сигаретах или другие зависимости? *

Какие-либо серьезные заболевания / госпитализации / травмы? *

Есть ли у вас аллергии или повышенная чувствительность? Если да, но на какие триггеры *

Вы принимаете какие либо лекарства или пищевые добавки? Пожалуйста, перечислите *

Получаете ли вы какую-либо терапевтическую помощь / пользуетесь услугами целителей, знахарей? *

Опишите основные факторы, которые вас утомляют – работа, неудачи, лишний вес, недовольство собой? *

Последний визит к врачу. Последняя сдача анализов. Результаты анализов, относящихся к теме вашего обращения, можно направить на yogadetox4u@gmail.com *

Есть ли указания и рекомендации врача относительно образа жизни, питания? *

Готовы ли вы изменить свое питание / стиль жизни для достижения желаемых результатов? Готовы ли выйти из зоны комфорта ради этого?

Занимаетесь ли вы йогой, спортом, другими физическими нагрузками? Пожалуйста, укажите *

Проходите ли вы очищение организма на регулярной основе? *

Вы хорошо спите? Сколько часов? *

Используете ли вы практики расслабления (медитации)? *

Сколько процентов еды в вашем рационе домашнего приготовления? *

Укажите удобное время для консультации *

Образ жизни и питание

Опишите ваш примерный распорядок дня. *

Опишите Ваш рацион питания подробно за 3 дня. Прошу расписать подробно завтрак, обед, ужин и все перекусы с указанием времени, отметить уровень энергии, общее самочувствие в течение дня и другие характеристики, которые для Вас важны. *

Придерживаетесь ли Вы определенного стиля питания - сыроедение, веганство, вегетарианство, палео, кето итд. *

Какие целые группы продуктов Вы исключаете/не употребляете вообще, едите крайне редко, не любите - почему не едите? Какие дорогостоящие группы продуктов редко бывают на Вашем столе - орехи, авокадо, рыба, морепродукты, свежевыжатые соки и так далее. *

Пищеварение

Ответьте на вопросы ниже в баллах от 1 до 10, исходя из состояния вашего здоровья в последние 30 дней.

Шкала баллов:
0 = симптомов нет;
5 = симптом бывает иногда;
10 = симптом бывает часто, в тяжелой форме.

Тошнота или рвота после еды *

Страдаете запорами или редкими дефекациями (реже 1 раза в сутки) *

Диарея *

Изжога *

Налет на языке *

Замечаете неприятный запах изо рта или от тела *

Пучит после приема пищи *

Часто происходит испускание кишечных газов *

Боль в кишечнике/желудке *

Уши

Зуд в ушах *

Боль в ушах, ушные инфекции *

Гнойные выделения из ушей *

Беспокоит звон в ушах или, наоборот, глухота на одном ухе? *

Эмоции

Часто бывает плохое настроение *

Перепады настроения *

Случаются приступы раздражения или гнева? *

Депрессии *

Суставы/мышцы

Ощущаете боль в суставах или мышцах? *

Испытываете боль в костях, фибромиалгия (ревматическое заболевание) *

Артрит *

Ригидность или ограничение двигательной способности *

Ощущение слабости или переутомления *

Энергия/активность

Апатия и инертность *

Усталость, вялость *

Гиперактивность/перевозбуждение *

Органы дыхания

Болеете простудой и ОРВИ ежегодно? *

Астма, бронхит *

Отдышка *

Затрудненное дыхание *

Глаза

Глаза часто слезятся или чешутся *

Веки опухают, краснеют, чешутся *

Есть темные круги под глазами *

Ухудшение зрения или тоннельное зрение (не касается близорукости или дальнозоркости) *

Голова

Часто болит голова *

Обмороки *

Головокружения *

Страдаете бессонницей *

Сердце

Неровное или неритмичное сердцебиение *

Учащенное сердцебиение *

Боли в груди *

Рот/горло

Хронический кашель *

Позывы к рвоте, частые позывы откашляться *

Боли в горле, хрипота, потеря голоса *

Опухание или изменение цвета языка, десен, губ, язвы во рту *

Сознание

Плохая память *

Спутанность, сложности с восприятием *

Вы забывчивы, рассеяны или испытываете трудности, подбирая слова *

Низкая концентрация *

Плохая координация *

Сложности с принятием решения *

Заикания, запинки *

Невнятная речь *

Неспособность к обучению *

Вес

Есть ли у вас по вашему мнению избыточный вес, от которого вы хотели бы избавиться? Укажите, какой вес вы считаете избыточным *

Наблюдается одутловатость в области лица или отечность на теле *

Наблюдаются пристрастия к определенным продуктам питания, в особенности к содержащим много сахара и крахмала, а также к молочным продуктам *

Переедание/излишнее употребление алкоголя *

Импульсивное употребление пищи *

Недостаточный вес *

Нос

Страдаете аллергией или сенной лихорадкой *

Заложенность носа *

Проблемы с пазухами *

Аллергический ринит *

Приступы чихания *

Избыточная слизь *

Мучает насморк в определенное время года *

Чувствительны к запахам. Например, возникает тошнота при запахе жидкости для снятия лака или бензина *

Кожа

Часто приливает кровь к лицу *

Чешется кожа, появляются прыщи, угри *

Крапивница, сыпь, сухость кожи *

Выпадение волос *

Сильный румянец или приливы *

Избыточное потоотделение *

Другое

Много используете потенциально токсичных химических веществ на работе и дома *

Бывают необычные реакции на лекарства, товары личной гигиены или пищевые добавки *

Есть выделения из гениталий *

Укажите любую важную информацию о вашем здоровье и образе жизни, которую вы хотели бы сообщить мне.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms