แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยผู้สูงอายุ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เพศ *

ชาย

หญิง

อื่นๆ

ชื่อ-สกุล *

ที่อยู่ *

เบอร์โทรติดต่อ *

สถานนภาพ *

โสด

สมรส

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่นๆ

รายได้ต่อเดือน *

อาชีพ *

ข้อมูลทั่วไป *

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินส่งเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่เมื่อ................................

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายู *

เลือก1วิธี

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาครในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

เอกสารที้ต้องแนบ *

บัตรประจำประชาชนหรือบัตรที่ออกโดนหน่อยงานรัฐที่มีรูปถ่าย

ทะเบีบนบ้าน

สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร(ในกรณีผู้ขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยผู้สูงอายูผ่านธนาคาร)

บัญชีเงินฝากธนาคาร

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy