Inscripción al Grupo de Apoyo online AEB noviembre

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Fecha: miércoles 15 de noviembre de 2023.

Hora del encuentro:

Sesión 1: de 19 a 21 horas en España (hora peninsular)
Sesión 2: de 18 a 20 horas en México (hora CDMX)

Formato del evento: Online vía Zoom.

Recibirás enlace a la reunión el mismo día de la reunión.
Para cualquier duda o pregunta, puedes ponerte en contacto a través del correo info@experienciabipolar.com

Email *

Nombre *

Apellidos *

DNI o nº id. nacional *

Edad *

Menor de 18 años

De 18 a 24 años

De 25 a 34 años

De 35 a 44 años

De 45 a 54 años

De 55 a 64 años

De 65 a 74 años

De 75 a 84 años

De 85 años o más

Género *

Femenino

Masculino

No binario

Prefiero no decirlo

País de residencia *

Provincia *

¿A qué sesión asistirás? *

Sesión 1: de 19:00 a 21:00 horas (España, hora penínsular)

Sesión 2: de 18:00 a 20:00 horas (México, hora CDMX)

¿A qué calidad de qué asistirá a la reunión? *

Persona con problemas de salud mental sin diagnosticar

Persona con problemas de salud mental con diagnóstico diferente al trastorno bipolar

Persona diagnosticada con trastorno bipolar con comorbilidad (otros problemas)

Persona diagnosticada únicamente con trastorno bipolar

Otras opciones (familiar, pareja, persona amiga, compañera/o de trabajo, estudios, etc.)

¿Asistirá usted sola/o o con alguien más? *

Yo sola/o

Con una persona más

Con dos personas más

Con tres personas más

Other:

¿Dudas o preguntas, relacionadas con el trastorno bipolar, que le gustaría tratar durante la sesión? *

Acepto política de privacidad de datos.

El presente formulario recoge los datos de las personas que deseen participar en el Grupo de Apoyo online organizado por la Asociación Experiencia Bipolar el día 12 de abril de 2023.

Los datos registrados no serán cedidos ni vendidos a terceros y la Asociación será la responsable de mantener la privacidad de los mismos. También se hace una declaración expresa para garantizar la confidencialidad e intimidad de los datos de carácter personal facilitados en este formulario de acuerdo con lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos UE 2016/679 (RGPD) y la Ley 03/2018 de Protección de datos personales y Garantía de los Derechos Digitales (LOPDGDD).

Sí

Required

Confirmo que he leído y Acepto las Normas de las reuniones grupales y, en caso de incumplirlas, eximo de toda responsabilidad tanto a la Asociación Experiencia Bipolar como al profesional que guía la actividad. *

Sí

Acepto el envío de comunicaciones comerciales (información sobre otras actividades que organice la asociación, noticias sobre la entidad...) por parte de la Asociación realizadas por correo electrónico u otro medio de comunicación individual equivalente, según lo dispuesto en la Ley 34/2002 de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico. *

Sí

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms