Aanmelden Herstel Academie Haarlem en Meer
Met dit formulier kun je je aanmelden voor één of meerdere cursussen, workshops of zelfhulpgroepen. Je krijgt na het verzenden een e-mail bevestiging dat het formulier goed is ingevuld.
Email address *
Voornamen *
Your answer
Roepnaam
Your answer
Achternaam *
Your answer
Geboorte datum *
Your answer
Telefoon nummer *
Your answer
Straat en huisnummer *
Your answer
Postcode en plaats *
Your answer
Waarvoor wil je je aanmelden *
Vink aan waarvoor je je wilt aanmelden, je mag meerdere keuzes aanvinken! Aanmelden voor een oriëntatie bijeenkomst kan via de optie "Anders" en vul dan welke oriëntatie. Buiten Haarlem geven we ook cursussen in Hoofddorp en Zandvoort.
Required
Opmerking of vraag
Heb je nog een opmerking of vraag over de cursus(en) die je aan ons wilt doorgeven dan kun je deze hier kwijt.
Your answer
Nieuwsbrief? *
De Herstel academie verstuurd een nieuwsbrief, wil je deze van ons ontvangen?
Op de hoogte blijven *
Wil je per e-mail op de hoogte blijven van de ontwikkelingen binnen de Herstelacademie?
Akkoord privacy verklaring *
Bij het versturen van dit formulier geef je toestemming dat deze gegevens gebruikt mogen worden zoals beschreven in onze privacy verklaring. Onze privacy verklaring vindt je op http://www.herstelacademie.org/zkh/h/2145/0/8242/Over-ons/Privacyverklaring.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Herstelacademie Haarlem en Meer. Report Abuse - Terms of Service