龜山康澤|小兒早療一站式服務【快速通關預約表】
爸爸媽媽辛苦了!
填寫此表單後,老師將於3個工作天主動與您聯繫 我們將盡力為您安排『復健科醫師門診+治療師評估』於同一日完成 (實際時程將視門診班表,由專人電聯為您彈性協調),大幅省去您 2-4 週的等待時間 。所有個資僅供醫療聯繫使用,請安心填寫。

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龜山康澤復健科| 院所資訊
                              週一至週五 08:00-21:00
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