カウンセリング初回申込書
初めての方は必ずご記入ください。ご記入の上文末の「送信」をクリックいただくと初回申込が完了します。折り返しカウンセリング開始の手順についてご連絡差し上げます。ご記入いただいた内容は個人情報として厳重に取り扱います。
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名前 *
生年月日 *
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年齢
メールアドレス *
住所 *
ご記入いただいたご住所は個人情報として厳重に取り扱います。手紙やチラシなどを同意なく送付することはいたしません。
電話番号
連絡可能な電話番号をご記入ください。無い場合はご記入いただく必要はありません。
緊急連絡先（ご本人様以外）
緊急時にご連絡可能な電話番号をご記入ください。
お知りになったきっかけ
あてはまる症状やお悩み *
あてはまる症状やお悩みすべてにチェックを入れてください（複数回答可）
０ ない
１
２
３
４
５ とてもある
うつ（やるきがでない、気が重い、集中できない）
眠れない
不安感がある
イライラする
自傷行為（体を傷つける、大量服薬）をする。
記憶があいまいになることがある
現実感が薄い
悪夢を見る
フラッシュバックがある（過去の苦痛な出来事が思い出される）
孤立感がある
ルーツやアイデンティティに関する悩みがある
対人関係の悩みがある
家族の問題や悩みがある
社会関係（仕事や学校など）の悩みがある
今困っていること、相談したいことは何ですか？ *
相談したいことはいつごろからはじまりましたか？ *
何年何月ごろから、何歳ごろから、など
きっかけと思われることはありましたか？ *
これまでどのように対応されてきましたか？ *
通っている病院や相談機関があればお書きください。またこれまでに相談された病院や相談機関があればお書きください。
主治医(担当者）はどなたですか？
診断名はなんですか？
服薬されている薬があればご記入ください。
かかりつけの医師からの紹介状はありますか？
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カウンセリングに期待していることを教えてください。
無料カウンセリングを希望されますか？
無料カウンセリングは毎月指定の日に行っています。指定日はホームページでご確認ください。指定日以外にご予約された場合は有料カウンセリングとなりますのでご注意ください。
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カウンセリング希望日時（第1希望）
カウンセリング実施日は月火水木金日の11時～16時です（15時開始が最終です）。所要時間の目安は50分です。希望日時は初回申込書送信後、１週間以上後の日付をご記入いただけるとご希望に沿いやすいです。※無料カウンセリングをご希望の方はホームページでご確認の上無料カウンセリング実施日をご記入ください。
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カウンセリング希望日時（第2希望）
カウンセリング実施日は月火水木金日の11時～16時 （15時開始が最終です）です。 所要時間の目安は50分です。  希望日時は初回申込書送信後、１週間以上後の日付をご記入いただけるとご希望に沿いやすいです。※無料カウンセリングをご希望の方はホームページでご確認の上無料カウンセリング実施日をご記入ください。
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問診票をご自宅でプリントできますか？ *
カウンセリングの前に問診票と心理検査のご記入をお願いしております。詳しくは返信メールをご確認ください。
ご希望のカウンセリング方法 *
オンラインカウンセリングの場所はどちらになりますか？
オンラインカウンセリングを希望される方はご記入ください。カウンセリングの実施に当たってはあなたが安心して話せる環境が必要です。
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オンラインカウンセリング環境について
オンラインカウンセリングをご希望の方はご記入ください。
その他・お問い合わせ
カウンセリングにあたって必要な配慮やご質問などあればご記入ください。
初回申込への返信について
初回申込を受理してから１週間以内に返信いたします。カウンセリングの予約は返信メールをご確認いただき、そのご案内に沿ってご予約いただきますようよろしくお願いいたします。ご不明な点などありましたらお電話やメールでお問い合わせください。
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