แบบประเมินนี้มีจุดมุ่งหมาย ใช้เพื่อเก็บข้อมูลเกี่ยวกับความสามารถ ทักษะ และการปฏิบัติตนด้านสุขภาพของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงอายุ 30 ปีขึ้นไป ที่่มารับบริการ ซึ่งประกอบด้วย 3 ตอน จำนวน 35 ข้อ
       ตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ตอบ               จำนวน    4   ข้อ
       ตอนที่ 2 ความรอบรู้ด้านสุขภาพ                                                            จำนวน       16    ข้อ
       ตอนที่ 3 พฤติกรรมสุขภาพ                                                               จำนวน       15    ข้อ
     ข้อมูลที่ได้จะนำมารวบรวมและวิเคราะห์ผล เพื่อให้ทราบระดับความรอบรู้ด้านสุขภาพและพฤติกรรมดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งจะไม่มีผลกระทบต่อผู้ตอบ จึงขอให้ท่านตอบข้อคำถามตามความเป็นจริง เพื่อนำข้อมูลมาพัฒนากิจกรรมด้านสุขภาพให้ผู้ป่วยเกิดทักษะและมีการปฏิบัติทางสุขภาพได้ถูกต้องต่อไป

     ความรอบรู้ด้านสุขภาพ หมายถึง ความสามารถและทักษะของประชาชนในการเข้าถึงข้อมูลและบริการสุขภาพ มีความรู้ความเข้าใจ กล้าซักถาม ตัดสินใจเลือกปฏิบัติเพื่อการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง และสามารถชี้แนะเรื่องสุขภาพต่อบุคคล ครอบครัว และชุมชนนำไปปฏิบัติตามเพื่อการมีสุขภาพที่ดี
     พฤติกรรมการดูแลสุขภาพโรคความดันโลหิตสูง หมายถึง การปฏิบัติตัวเพื่อการดูแลสุขภาพ ประเด็น อาหาร ออกกำลังกาย การจัดการความเครียด การรับประทานยาและมาตรวจตามนัด เพื่อส่งเสริมการปฏิบัติตนของผู้ป่วยสามารถควบคุมความดันโลหิตสูงเพื่อลดอัตราการนอนโรงพยาบาล