Запись на занятия с психологом при Московской Диабетической Ассоциации
Данная анкета предназначена для записи на занятия с психологом для РОДИТЕЛЕЙ детей с сахарным диабетом. Группы формируются по мере набора слушателей. О времени занятия вы будете оповещены дополнительно.

БЛИЖАЙШЕЕ ЗАНЯТИЕ ЗАПЛАНИРОВАНО НА 29 АПРЕЛЯ 2017 ГОДА В 11-00 (СУББОТА)

ЕСЛИ ВЫ УЖЕ ЗАПОЛНЯЛИ ЭТУ АНКЕТУ, ТО ПОВТОРНО ЗАПОЛНЯТЬ НЕ НУЖНО.
УВЕДОМЛЕНИЯ О НОВЫХ ЗАНЯТИЯХ ВЫ ПОЛУЧИТЕ АВТОМАТИЧЕСКИ.

Фамилия Имя Отчество Родителя
Your answer
Фамилия Имя Отчество Ребёнка
Your answer
Дата рождения Ребёнка
MM
/
DD
/
YYYY
Дата заболевания Ребёнка (укажите примерный день)
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон Родителя (тот, по которому вас проще всего застать)
Your answer
Электронная почта Родителя
Your answer
В какое время вам удобнее всего посещать занятия
Required
Какие вопросы для вас наиболее актуальны
Required
Задайте свой собственный вопрос
Your answer
Согласие на обработку персональной информации:
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms