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「ぶどうの丘 田畑の楽校」申込フォーム
◆田畑の楽校（はたけのがっこう）参加希望の方は以下の各項目に入力して、最下部の送信ボタンを押してください。
◆お一人が代表して複数（ご家族やご友人）の参加申し込みをされる場合は、お手数ですが人数分の入力をお願いいたします。
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* Indicates required question
参加希望日
*
A. ４月２０日（土）〜 ４月２１日（日）
B. ５月１１日（土）〜 ５月１２日（日）
C. ６月１５日（土）〜 ６月１６日（日）
D. ６月２９日（土）〜 ６月３０日（日）
E. ７月 ６日（土）〜 ７月 ７日（日）
F. ９月１４日（土） 〜 ９月１５日（日）
G.１０月 ５日（土）〜 １０月 ６日（日）
H.１１月１６日（土）〜１１月１７日（日）
Required
名前
*
◎例：樹恩 太郎
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ふりがな
*
◎例：じゅおん たろう
Your answer
性別
*
男性
女性
年齢
*
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学校名 or 所属名
Your answer
学生・生徒の方のお申し込みはこちらにチェックを付けてください。
参加費の種別確認に使用します。
←学生・生徒の方はチェック
郵便番号
◎例：123-4567
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住所１
*
◎保険加入手続き等のため、都道府県と市区町村をご記入ください。
（例：東京都杉並区）
Your answer
住所２
*
◎保険加入手続き等のため、 市区町村以降の番地、建物名、部屋番号までご記入下さい。
（例：和田3-30-22 大学生協杉並会館501）
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電話番号（携帯番号可）
◎例：03-1234-5678
Your answer
当日連絡がとれる携帯番号など
*
◎例：090-1234-5678
Your answer
FAX番号
Your answer
メールアドレス
*
◎携帯電話メールアドレスの場合は、当団体からのメール（
univcoop.or.jp
）を受信できる設定にしてください。まれに、迷惑メールとみなされ、こちらからお送りしたメールが届かない場合があります。
Your answer
メールアドレス（確認）
*
◎確認のため、もう一度ご記入ください。
Your answer
田畑の楽校（はたけのがっこう）参加
*
初めて
２〜３回目
それ以上
現地までの交通手段
*
電車
自家用車
バイク
JUON NETWORK
*
会員
非会員
寝袋
持参
レンタル希望
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備考欄
◎事務局・スタッフにあらかじめ配慮を求めたいこと（アレルギーや活動にかかわる持病その他）がある場合にはこちらにご記入ください。
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