石原夏織 SUMMER EVENT「Smile Go Happy」 ご来場者自己申告書(承諾書)
石原夏織 SUMMER EVENT「Smile Go Happy」
◆公演詳細
8月14日(土)@サンシティ越谷市民ホール 大ホール
[昼の部]開場13:30/開演:14:30
[夜の部]開場17:00/開演:18:00

政府からの新型コロナウイルス感染症拡大防止等の要請を踏まえ、
ご来場のお客様に対して確実にご連絡が取れるよう努めております。
ご購入先にかかわらず、ご来場のお客様におかれましては、大変お手数をおかけしますが、ご連絡先等を事前にご登録くださいますようお願い申し上げます。

●ご入力いただいた個人情報は、株式会社キョードー東京が保管するものとし、また、個人情報の保護に関する法律ならびにこれに関連する法令およびガイドライン等を遵守し、細心の注意を払って取り扱いいたします。
●ご入力いただいた個人情報は、次の目的のためにのみ使用いたします。
・利用目的:法令等で認められた場合に限り、必要に応じ国の機関、保健所等の地方公共団体等への情報提供。国の機関、地方公共団体等へ情報提供する場合を除き、他の来場者へお客様の個人情報を開示することはございません。尚、感染者の個人情報は記載せず、当該公演にて感染者が発生した旨をご登録済みのご来場者へご連絡する可能性がございます。

●ご提供いただいた個人情報は株式会社キョードー東京が責任をもって管理し、保有を継続する必要がなくなり次第(公演終了2ヶ月後)、適切な方法により消去し、または情報が記録された媒体を安全な方法で廃棄します。

●ご登録完了後、登録内容がメールにて送信されます。ご入場時に登録内容のメールを確認させていただく場合がございますので、削除せずに必ず保管をお願いいたします。
Email *
氏名(漢字) *
氏名(カナ) *
電話番号(ハイフンなし) *
座席番号(階) *
座席番号(列:英数字のみ) *
座席番号(番:数字のみ) *
体調質問
下記項目にご回答下さい。
過去14日以内についてお尋ねします。
新型コロナウイルス感染症の感染者と接触した可能性はありますか? *
ここ数日で発熱(37.5度以上)した日はありますか? *
海外に渡航しましたか?「はい」と回答した方は「その他」に国名を記載してください。 *
Required
キョードー東京プライバシーポリシー https://www.kyodotokyo.com/aboutus4.do をご確認いただき、承諾をお願いいたします。 *
Required
コロナウイルス感染症対策並びに本公演に関するガイドライン http://ishiharakaori.com/info/1778/#1778 をご確認いただき、承諾をお願いいたします。 *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy