Formulario para recibir un AmpuKit
Este formulario sirve para identificar a los posibles beneficiarios de un kit cuyos elementos han sido elegidos por profesionales expertos y personas amputadas. Los envíos aplican únicamente para México y quedan sujetos a disponibilidad de donativos y/o existencias. Incluye un libro o una película motivacional, compresa de semillas, venda elástica para muñón, guantes de texturas y tríptico informativo.
Todos los datos proporcionados deben corresponder a la persona con alguna amputación que recibirá el kit.
Nombre y apellido:
Edad:
Correo electrónico:
Contacto (teléfono móvil o celular):
Causa de la amputación:
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¿Cuál es el nivel de amputación?
¿Hace cuanto tiempo fue la amputación? Mencionar año, mes y día.
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