FORMULIR DATA LAPORAN SAHABAT TAGANA KABUPATEN PELALAWAN
Silahkan isi formulir banjir ini dengan lengkap
*
JUMLAH KK TERDAMPAK BANJIR ? *
JUMLAH KORBAN YANG HARUS DIUNGSIKAN ? *
JUMLAH KORBAN JIWA ? *
JUMLAH KERUGIAN MANTERI ? *
KELURAHAN / DESA ? *
NAMA KEPALA DESA ? *
NOMOR HANDPHONE KEPALA DESA ? *
NOMOR HANDPHONE ALTERNATIF YANG BISA DI HUBUNGI ? *
NAMA PELAPOR : *
NOMOR HANDPHONE PELAPOR *
KRONOLOGIS DAN CATATAN PENTING ? *
FOTO PERISTIWA BANJIR
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service