Участие в реабилитационных программах
Добрый день! Этот опрос создан Фондом "ДоброСвет" для своих подопечных - детей, перенесших онкогематологические и иные тяжелые заболевания, которые сейчас находятся на реабилитации.
Мы обещаем Вам полную конфиденциальность и неразглашение полученных данных.
ФИО ребенка *
Дата рождения ребенка *
MM
/
DD
/
YYYY
Заболевание ребенка *
Когда закончилось основное лечение? *
Какие ограничения здоровья ребенка нам стоит учесть при организации реабилитационных программ? *
ФИО родителей (мама и папа) *
ФИО и дата рождения братьев и сестёр *
Телефон для связи *
В каких мессенджерах с вами можно связаться?
Адрес проживания *
Ваша электронная почта *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy