千曲川河畔納涼花火大会　記念市民花火申し込み
下記のフォームに必要事項をご記入ください。お申込みの内容にすべて添えない場合もございますのであらかじめご了承ください。また、花火の打ち上げ時間は天候等状況により前後する場合がございます。詳細については、電話　0269-62-2162 または  iicci@iiyamacci.jp  までお問い合わせください。
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5号玉花火をご希望の方
5号玉（5寸玉)1発　17,000円(税込）です。　ご希望の発数をご記入ください
スターマインをご希望の方
スターマインは110,000円（税込）から受付ます。　ご希望の金額をご記入ください
お振込先:ＪＡながの 飯山支所
普通　6267475　納涼花火大会実行委員会
※振込手数料は各自ご負担ください。
※代金の納入をもって受付完了となります。
プログラムに掲載するメッセージをご記入ください（20文字以内） *
記載のとおりに花火大会プログラムに掲載いたします。　20文字以内でご記入ください
（例）長男　太郎の誕生記念　（ちょうなん　たろうのたんじょうきねん）
プログラムに掲載する氏名をご記入ください（20文字以内） *
当日場内アナウンスを行います。お名前の「ふりがな」もお願いします
（例）家族一同より　かぞくいちどうより
飾り玉に掲載する字句をご記入ください（１０文字以内） *
記念にお渡しする飾り玉に掲載する字句を記入ください　最長10文字までといたします
（例）祝　誕生記念
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