3,900円訪問介護お申込フォーム
下記のフォームにご注文内容をご記入ください。2営業日以内に弊社より折り返しご連絡差し上げます。ご質問につきましてはお気軽にinfo@aromakango.comまでお問い合わせください。
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介護を必要とする方の要介護度を教えてください(ご不明の場合は空欄)
ご希望の日時をご入力ください *
キャンペーンプランは平日9:00~18:00までとなります。(例)2021年3月1日9:00~13:00
どのような介護をご希望ですか?(ご不明の場合は空欄)
食事介助、トイレ介助、病院付き添い、散歩見守り、お話し相手、吸引など
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ご質問とコメント
ご契約内容
ご契約内容 および 同意書

アロマ看護ケア株式会社は申込を受け承諾した時点で、下記の業務を受託します。
(営業時間:平日9時から17時まで サービス提供時間:365日24時間)

【サービスについて】
① 24時間自費介護看護(サービス内容詳細は御見積書または御請求書に記載)
② アロマトリートメント(2時間以上のサービス利用者限定。健康状態によりお断りさせていただくこともございます。)
③ ケアマネージャを含む介護保険サービス事業者/役所/医療機関等と連携や調整
サービスは、1度の訪問で1時間から申し受けます。サービス料金は在宅勤務応援プラン3,900円/時、EXプラン15,000円/時、LCCプラン4,900円/時となります。
延長料金は、在宅勤務応援プラン3,900円/時、EX プラン5,000円/30分、LCCプラン4,900円+追加ケア料金/時となります。
別途、土日祝日や年末年始、お盆休みなど、休日料金5,000円/回を申し受けます。18時以降翌朝9時までのサービスにつきましては30%割増とさせていただいております。
領収書や請求書等の郵送に伴う手数料は1回につき550円をご請求させていただきます。電子メールご利用の場合は無料です。

【キャンセルについて】
ご予約確定後のキャンセルは、下記キャンセル料が発生します。
・サービスご利用日3営業日前17:00までのご連絡: 無料
・上記以降、前日17:00までのご連絡: 50%
・上記以降、サービス当日のご連絡: 100%
お支払い後のキャンセルは、お支払いただいた料金からキャンセル料及び振込み手数料を差し引き3営業日以内にご返金致します。
サービス中のハラスメント行為および発言、暴力行為および発言などが認められた場合は直ちにサービスを中止し、サービス料金につきましては返金致しませんのでご了承ください。

【物品について】
介護や看護、アロマトリートメントに必要とする物品は、お客様負担となります。購入をご検討の際はご相談ください。

【緊急事態発生時の対応について】
緊急時および事故発生時には、緊急時対応のうえ利用者様の主治医またはご指定の緊急連絡先へ連絡します。
責任範囲について
(1)有償責任
当社看護師が業務の遂行にあたり、当社看護師の過失によりご利用者に損害を与えた場合、定められた保険金額範囲内で賠償責任を負います。 
(2)免責
① 当社看護師の過失が起因でない場合、賠償責任を負いません。
② 契約者または利用者が本サービスを利用することにより契約者と利用者間または第三者との間に生じた紛争等に関して、一切の責任を負いません。

【個人情報の取り扱いについて】
アロマ看護ケア株式会社は、お客様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、利用目的以外には使用しません。次のいずれかに該当する場合は、第三者へ開示することもございます。
・ご本人様の同意がある場合
・生命にかかわる緊急事態が発生した場合
・法令に基づき開示することが必要である場合

【サービス当日につきまして】
看護師の体調不良による日時変更及びキャンセルの可能性もございます。
担当予定の看護師を、当社都合により当日変更することもございます。
予定されているサービス開始時間は、公共交通機関の交通事情により遅れる場合があります。
感染予防のため、サービス前後の手洗い場の提供にご協力をお願い致します。

【反社会的勢力でない誓約について】
私(申込者および利用者)が、自費介護看護サービスを利用するにあたり、以下のとおり誓約いたします。
(反社会的勢力に関する条項)
以下の事項を表明し保証します。
① 自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくは社会運動標ぼうゴロその他これらに準ずる者又はその構成員(以下総称して「反社会的勢力」という。)ではないこと。
② 反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者(以下「反社会的勢力等」という。) との間において、次の関係を有しないこと。 ア 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係 イ その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
③ 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、本契約を締結するものでないこと。
④ 自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。 (ア) 暴力的な要求行為又は法的な責任を超えた不当な要求行為 (イ) 他人・他者に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為 (ウ) 偽計又は威力を用いて他人・他者の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為 (エ)その他上記に準ずる行為
⑤ 前各号のいずれかに違反することが判明したときは、本契約解除について異議を述べないこと。
上記契約内容および同意書をご理解いただき、ご承諾いただけますか? *
ご希望のお支払方法 *
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