ASPERDER - Asperger Sendromu ve Otizmle Hayat Derneği
Merhaba,
aşağıdaki Form,
* Aile Toplantısı Bilgilendirme ve/veya Katılım
* Otizmle Hayat Bilgi paylaşım Portalına Katılım ve
* Asperder'e üyelik
için ön Başvuru niteliğindedir.
İnternet ortamına erişim olanağı bulunmayan Otizmli / AS'li birey sahibi ailelere vekaleten Portal'a ve/veya Aile toplantısına katılacak olan kişinin yakınlık derecesini aşağıdaki sorgu formunda bildirmesi gerekmektedir.
Aile Toplantısına katılamayacak olsanız dahi lütfen formu doldurun ve Asperder'e iletin. Sizin onayınız olmadan Portal kaydınız yapılmaz ve bilgilileriniz hiçbir şekilde üçüncü kişilerle paylaşılmaz.
Formu dolduranın Adı ve Soyadı : *
Your answer
Formu dolduranın Otizmli/AS'li bireye yakınlık derecesi (kardeş, yeğen, eğitmen, komşu, akraba,vb.) *
Your answer
Formu dolduranın TC kimlik no'sı ve mobil telefon numarası: *
../..
Your answer
Formu dolduranın e-posta adresi : *
Your answer
Otizmli/AS'li birey ve ailesinin yaşadığı şehir / ilçe : *
Your answer
Otizmli/AS'li birey ailesinin Eğitim durumu (mezuniyet) nedir? (anne-baba-kardeşler) *
Your answer
Otizmli/AS'li birey'in anne ve babası sağ mı? Boşanma var ise Otizmli birey kiminle yaşıyor? *
Your answer
Otizmli/AS'li birey'in yaşı ve cinsiyeti: *
Your answer
Otizmli/AS'li birey'in en son aldığı tanı: *
Your answer
Otizmli/AS'li birey'in Hastane Heyet Raporu var mı? Varsa derecesi nedir? *
Your answer
Otizmli/AS'li birey RAM'da (Rehberlik Araştırma Merkezinde) kayıtlı mı? RAM'dan hizmet almaya devam ediyor mu? *
Your answer
Otizmli/AS'li birey Özel Eğitim aldı mı? Aldıysa ne kadar süre ile ve haftada kaç saat aldı? halen almakta mı? halen almakta ise bunun süresi haftada kaç saattir? *
Your answer
Otizmli/AS'li birey Özel Terapiler (konuşma,uğraş,müzik,drama vb) aldı mı? Aldıysa ne kadar süre ile ve nereden aldı? halen almakta mı? *
Your answer
Otizmli/AS'li birey herhangi bir spor ve/veya sanat çalışmasına katıldı mı? ne kadar süre ile katıldı? halen katılmakta mı? katılmıyorsa bunun nedenlerini belirtin. *
Your answer
Otizmli/AS'li birey'in herhangi bir özel yeteneği / yetenekleri var mı? var ise yeteneklerinin hangi konularda olduğunu belirtin: *
Your answer
Otizmli/AS'li birey düzenli olarak Psikiyatrik (Nörolojik ise belirtin) tedavi altında mı? Kullandığı ilaçlar var ise belirtin. *
Your answer
Otizmli / AS'li birey'in ayrıca tanı aldığı ve/veya tedavi gördüğü başka rahatsızlıkları (tourette, epilepsi, psikoz vb) ve/veya engel durumu (görme, işitme, ortopedik vb) var mı? var ise belirtin: *
Your answer
Otizmli / AS'li birey'in mezun olduğu okul: *
Otizmli / AS'li birey mezun olduğu okulda Kaynaştırma eğitimi statüsündemiydi ? *
Otizmli / AS'li birey'in mezun olduğu okullarda (anasınıfı, ilkokul,ortaokul,lise vb) yaşadığı zorlukları ve sizin karşılaştığınız sorunları her okul seviyesi için ayrı ayrı yazınız *
Your answer
Otizmli / AS'li birey'in halen almakta olduğu eğitim durumu nedir? Kaynaştırma eğitiminde midir? Eğitim aldığı kurumla ilgili yaşadığınız sorunları yazınız: *
Your answer
Otizmli / AS'li birey ile ilgili yaşadığınız sorunları belirtin *
Your answer
Otizmli / AS'li birey ve aileniz açısından gelecekle ilgili kaygılarınızı belirtin: *
Your answer
Otizm Eylem Planını (OEP) duydunuz mu? İçeriği hakkında bilginiz var mı? *
Your answer
Otizmle Hayat Portalına katılmak istiyor musunuz? *
( Bilgi ve Deneyim paylaşım portalıdır; henüz açılmamıştır: incelenebilir : http://otizm-forum-asperder.org/ )
Asperder Aile toplantılarına katılmak istiyor musunuz? *
( Otizmli/AS li bireyi temsilen sadece 1 kişi katılabilir; toplantılarda video kaydı alınacak ve ilgili resmi kurumlara (bakanlıklar) iletilecektir)
Asperger Sendromu ve Otizmle Hayat Derneği'ne üye olmak ister misiniz? *
Bulunduğunuz ilde Otizm derneği var mı? var ise derneğe üye misiniz? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms