MFR de Bernay : fiche de dysfonctionnement
Dans le cadre de l’amélioration de la qualité de nos services, en cas de survenue d’un événement indésirable qui entraîne une réclamation, quelle que soit sa nature, il est très important :
- D’en informer un membre du personnel et/ou responsable de l’établissement,
- Et de le déclarer via ce formulaire
Les déclarations survenues seront analysées dans le cadre d’un processus d’amélioration continue.
 

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Date de l'évènement *
MM
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DD
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YYYY
Heure de l'évènement *
Time
:
Lieu de l'évènement *
Personne concernée par l’événement : *
Required
Connaissez-vous la personne concernée ? si oui, merci de renseigner son nom et prénom :
Description de l’événement (quelle que soit sa nature) et préciser les circonstances de survenue :  
Des mesures ont-elles été prises ? si oui, lesquelles?
Avez-vous prévenu une personne ? si oui, merci de préciser le nom et prénom de celle-ci ainsi que sa fonction :
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