Oro MyoFunktionel Terapi 0 - 17år
Dette spørgeskema udfyldes, når du og dit barn har besluttet jer for at få hjælp til OMFT - herunder tjek af stramt tungebånd hos Lebahn.
Hvis du er i tvivl om, du har brug for hjælp, eller er i tvivl om hvilket skema, du skal udfylde, bedes du først tage kontakt til os via kontaktformularen her: www.lebahn.dk/kontakt/ så vi kan hjælpe dig med afklaring.
Email address *
01 Navn
Dit fulde navn
Your answer
02 Barnets navn
barnets fulde navn
Your answer
03 Barnets CPR nr.
Your answer
04 Adresse
Adresse, post nr., by
Your answer
05 Telefon nr.
Your answer
06 Samtykkeerklæring
For at kunne overholde persondataloven samt at kunne give optimal behandling, er det nødvendigt at du giver samtykke til oprettelse af journal (hvori dette spørgeskema ender via GDPR sikker forbindelse).
Du kan til enhver tid få aktindsigt og annullere samtykkeerklæringen.
Ved at udfylde dette spørgeskema samtykker du.
07 Navnet på dit barns tandlæge?
Navn og kontaktoplysninger på din tandlæge/special tandlæge
Your answer
08 Må vi kontakte barnets tandlæge eller specialtandlæge ang. besøg her?
Svar ja eller nej
Your answer
09 Helbred?
Beskriv barnets helbred generelt
Your answer
10 Hvad er dine bekymringer i forhold til at komme her?
Your answer
11 Hvor har du hørt om os?
Your answer
12 Tandstatus
Har barnet fået trukket tænder ud? Hvilke?
Your answer
13 Har barnet haft for mange tænder?
- Eller tænder der aldrig er kommet ud?
Your answer
14 Har barnet problemer med at tygge og åbne kæberne?
Ja eller nej
Your answer
15 Klikker kæberne, når barnet tygger?
Ja eller nej
Your answer
16 Har barnet fået rettet tænder?
Ja eller nej
Your answer
17 Hvordan har dit barns tandregulerings forløb været?
Hvilken bøjle har barnet haft på, hvor længe?Har det fået rykket tænder ud?
Your answer
18 Har barnet fået lavet fyldninger?
Ja eller nej
Your answer
19 Hvordan vil du bedømme barnets tandstilling i dag?
På en skala fra 1 til 5 hvor 1 er bedst
Your answer
20 Medicinsk/lægeligt
Har barnet fejlet eller fejler noget,som vi bør vide noget om?Feks. spiseforstyrrelse, madfobi/svær kræsenhed, øreproblemer, hævede mandler/polypper, hjerteproblemer, epilepsi, blødningstendens, epilepsi, ADHD/ADD, autisme, forstoppelse/ diarre, refluks, pille/stofmisbrug, angst.Beskriv
Your answer
21 Allergi
Beskriv barnets allergi F.eks. fødevareallergi, høfeber, latex, metal. Er det sæsonbetonet osv. Beskriv barnets allergi F.eks. fødevareallergi, høfeber, latex, metal. Er det særsonbetonet osv.
Your answer
22 Mundfunktion
Blev barnet ammet? - Hvor lang tid/indtil hvornår?
Your answer
23 Fik barnet flaske?
Hvor lang tid/indtil hvornår?
Your answer
24 Hvor gammel var barnet ved start på fast føde?
Hvilen type? flydende, blød, hård
Your answer
25 Var der problemer i forbindelse med overgang til fast føde?
Havde barnet tendens til at fejlsynke, spytte maden ud, afvise skeen osv.
Your answer
26 Kan barnet rense tænderne med tungen?
Ja, nej eller f.eks. med besvær
Your answer
27 Hvor ofte får barnet mad galt i halsen?
(hvor 1 er aldrig og 5 er ofte/altid)
Your answer
28 Har dit barnet ofte åben mund?
I hvilke tilfælde har barnet åben mund? Stående, gående, siddende, ser TV/iPad, sovende, laver lektier eller leger
Your answer
29 Mad og spisning
Har dit barn eller har det haft vanskeligheder med at spise? Ja eller nej
Your answer
30 Hvordan spiser dit barn fast føde?
Spiser en madvare/konsistens ad gangen. Foretrækker opdelt tallerken/mad må ikke røre hinanden. Spiser langsomt. Spiser hurtigt. Propper sig. Spiser typisk med åben mund. Smasker. Sluger mad. Som normalt tygges. Spiser maden forrest i munden. Drikker sig mæt. Skyller mad ned med væske. Har hørlige/besværede synk. Har brækfornemmelse ved kendt mad. Har brækfornemmelse ved ny mad. Får maden galt i halsen. Kaster op under måltidet. Kaster op efter måltidet. Spytter mad ud. Taber mad ud af munden under tygning/forarbejdning. Bruger fingre til hjælp ved håndtering i munden. Piller mad ud med fingrene. Afviser visse madvarer. Afviser hele fødevaregrupper (feks. kød/grønt) Foretrækker bestemte mærker (afviser kopivarer) Reagerer kraftigt/negativt, når opfordret til at smage på ny mad
Your answer
31 Hvilken mad er fortrukken nu?
Sej/fast, Blød, Sprød, Mad med kraftig smag, Mad med fad smag
Your answer
32 Drikke
Har barnet vanskeligheder ved at drikke? ja eller nej
Your answer
33 Drikker barnet ofte/en masse, mens det spiser?
Skriv 1 til 5 (Hvor 1 er aldrig og 5 er ofte/altid)
Your answer
34 Hvad bruges til at drikke af?
Sutte, flaske, Kop med hank, Tudkop, Glas eller Sugerør
Your answer
35 Usundt / slik
Hvor ofte spises slik? Hvis dagligt, hvor mange gange om dagen
Your answer
36 Hvis der gives slik, hvordan bliver det typisk spist?
Bliver det suttet eller tygget
Your answer
37 Vaner. Har barnet eller har haft en af følgende vaner
Bruger sut. Sutter på tommelfinger. Sutter på finger/flere fingre. Sutter på læbe. Sutter på tunge. Slikker læbe. Bider i læbe. Bider i finger. Bider i tøj. Bider i legetøj. Bider negle/neglebånd. Har åben mund. Har åben mund med tunge, der falder frem/ligger lavt i munden. Skubber tungen frem mod tænderne. Skubber tungen frem mellem tænderne
Your answer
38 Hvis dit barn har et eller flere af de ovennævnte vaner, hvor meget og hvor ofte sker det?
Beskriv
Your answer
39 Har barnet forsøgt at stoppe med den/de dårlige vaner?
Hvis ja, hvordan er barnet kommet af med den eller de dårlige vaner
Your answer
40 Luftveje
Er dit barn ofte forkølet?
Your answer
41 Har dit barn eller har det haft astmatisk bronchitis eller astma?
Ja, har haft. Ja har stadigvæk. Nej
Your answer
42 Bruger dit barn astma medicin?
Ja, periodevis eller nej
Your answer
43 Hvis dit barn får medicin, hvilken?
"Blå" medicin, "Brun" medicin, begge eller ingen
Your answer
44 Hvor ofte trækker dit barn vejret gennem munden?
1 til hvor 1 er altid og 5 er aldrig
Your answer
45 Har dit barn problemer med stoppet næse?
Ja eller nej
Your answer
46 Tager dit barn medicin for at sikre vejrtrækning gennem næsen?
Hvis ja, hvilken medicin?
Your answer
47 Har dit barn sæsonbetonet mundvejrtrækning?
Hvor slemt er det og hvor ofte?
Your answer
48 Snorker dit barn?
Hvis ja, hvor ofte. Vågner barnet af sin snorken? hvor volsom er det? vågner du af det?
Your answer
49 Er der mistanke om at dit barn har søvn apnø?
Hvis ja, har der været i kontakt med sundhedsvæsnet i forbindelse med mistake om søvn apnø?
Your answer
50 Har barnet fået udført en søvn undersøgelse?
Hvis ja, beskriv hvilken undersøgelse barnet har været igennem?
Your answer
51 Søvn
Fra 1 til 5, hvor god er barnets søvn? (hvor 1 er god og 5 dårlig)
Your answer
52 Har dit barn natlige opvågninger?
Hvis ja, hvor ofte vågner det og af hvad?
Your answer
53 Skærer dit barn tænder?
Hvis ja, har det en bideskinne?
Your answer
54 Er Barnet frisk og udhvilet når det vågner?
Ja eller nej
Your answer
55 Vågner barnet med sort render under øjnene?
Ja eller nej
Your answer
56 Kropsholdning. Beskriv dit barns kropsholdning?
Rank, sammensunken, spændstig, slap, ludende, osv.
Your answer
57 Hvordan er dit barns hovede- og skulder-position?
fremskudt hoved? opret hoved? optrukne eller sænkede skuldre? anspændt? afslappet? Har dit barn problemer med skulder nakke smerter? Har du et fremadrette hovedpossition osv.
Your answer
58 Øre, næse, hals
Har dit barn eller har det haft problemer med ørene? Hvis ja, hvilke og hvor ofte
Your answer
59 Har barnet fået diagnostiseret høre problemer?
Ja eller nej
Your answer
60 Har barnet haft eller har væske på ørene?
Hvis ja, hvor mange gange
Your answer
61 Har barnet dræn i ørene nu?
Hvis ja, hvilke øre(r)
Your answer
62 Har barnet problemer med at udligne trykket i ørerne under flyvning?
Ja eller nej
Your answer
63 Har barnet andre problemer med det eustatiske rør?
Ja eller nej
Your answer
64 Er det muligt for barnet at pudse næse?
Ja eller nej
Your answer
65 Har barnet haft polypper
Hvis ja, har dit barn fået fjernet polypper og hvornår og hvor mange gange?
Your answer
66 Har dit barn haft hævede mandler?
Hvis ja, har dit barn fået fjernet mandler og hvornår?
Your answer
67 Har dit barn stramt tungebånd?
Ja, nej eller ved ikke
Your answer
68 Har dit barn fået løsnet tungebåndet?
Hvis ja, hvem har løsnet det og hvornår?
Your answer
69 Har det barn stramt læbebånd?
Ja, nej eller ved ikke
Your answer
70 Har dit barn fået løsnet læbebåndet?
Hvis ja, hvem har løsnet det og hvornår?
Your answer
71 Andre øre, næse, hals problemer?
(F.eks. skæv skillevæg i næsen)
Your answer
72 Udtale problemer. Har barnet problemer med udtalen?
Læsper barnet. Utydelig tale. Hiver barnet efter vejret, når det snakker? Bliver stemmen svagere jo længere hen i sætningen barnet kommer?
Your answer
73 Andet?
Er der andet, du tænker, at vi bør vide?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Lebahn.dk. Report Abuse - Terms of Service