Survei Kepuasaan Masyarakat Pelayanan Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen Triwulan III 2026
Kepada Yth:
Bapak dan Ibu
Responden
Pasien (atau Keluarga Pasien)

Salam Sejahtera,

Dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan, Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen melaksanakan survei kepada seluruh pengguna pelayanan kesehatan. 

Oleh karena itu, kami mohon agar dapat mengisi kuesioner ini secara jujur dan tanpa tekanan untuk mendapatkan hasil yang valid. Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan yang lain.

Kami menjamin kerahasiaan atas informasi yang responden berikan. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih
Email *
DATA RESPONDEN
Nama *
Email *
No. telepon *
Tanggal nerima layanan *
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan
1 = Tidak Sekolah
2 = SD/Sederajat
3 = SMP/Sederajat
4 = SMA/Sederajat
5 = D1/D2/D3
6 = D4/S1
7 = S2
8 = S3
Isi dengan angka pilihan
 *
Usia *
Pekerjaan
1 = ASN (PNS/PPPK)
2 = TNI/POLRI
3 = SWASTA
4 = WIRASWASTA
5 = Ibu Rumah Tangga
6 = Pelajar/Mahasiswa
7 = Petani/Nelayan
8 = Pekerja Lepas/Freelance
9 = Pensiunan
10 = Tidak Bekerja
11 = Lain-lain
Isi dengan angka pilihan
 *

Apakah anda merupakan penyandang disabilitas/pendamping penyandang disabilitas?

1 = Disabilitas Fisik

2 = Disabilitas Intelektual

3 = Disabilitas Mentalan

4 = Disabilitas Sensory

Isi dengan angka pilihan, dapat dipilih lebih dari satu dengan contoh: 1,2,3 

Jika tidak, isi dengan : non disabilitas

 *
PERSYARATAN
1. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang informasi pelayanan tersedia melalui media elektronik maupun nonelektronik
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
2. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang persyaratan yang diminta sesuai dengan yang diinformasikan
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
SISTEM, MEKANISME, DAN PROSEDUR
1. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang standar dan prosedur layanan diinformasikan dengan jelas
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
2. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang prosedur/alur layanan mudah dipahamai dan dilakukan
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
WAKTU PENYELESAIAN
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang jangka waktu layanan sesuai dengan yang diinformasikan?
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
BIAYA/TARIF
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang biaya layanan sesuai dengan yang diinformasikan
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang produk layanan yang diterima sesuai dengan yang dipublikasikan
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
KOMPETENSI PELAKSANA
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang aplikasi sistem pelayanan merespon kebutuhan dengan cepat (membuka halaman, konten, pencarian informasi, unduh/unggah)
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
PERILAKU PELAKSANA
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang fitur pada aplikasi sistem layanan mudah digunakan
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN MASUKAN
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang layanan konsultasi dan pengaduan mudah diakses
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
SARANA DAN PRASARANA
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang sistem layanan online nyaman dan mudah digunakan
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
DISKRIMINASI LAYANAN

Saya dilayani secara adil tanpa diskriminasi

1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *

Kecurangan Pelayanan

Layanan diberikan sesuai prosedur tanpa diskriminasi

1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *

Penerimaan di Luar Ketentuan

Pelayanan diberikan tanpa imbalan uang, barang, atau fasilitas di luar aturan

1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
PUNGUTAN LIAR

Tidak ada pungutan liar (pungli) dalam pelayanan

1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *

PERCALOAN

Tidak ada percaloan/perantara tidak resmi dalam pelayanan

1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
Isi dengan angka pilihan
 *
SARAN DAN MASUKAN
Saran dan masukan yang ditujukan kepada kami
 *
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms