Formular Covid19
Nume
Prenume
Adresa de ședere
In tratament pentru afectiuni cardiovasculare la:
1. Ați locuit / vizitat zone în care se aflau persoane suferinde din cauza infecției cu noul coronavirus (COVID-19)?
Clear selection
(dacă da, menționați zonele în care ați fost)
2. Ați venit în contact direct cu persoane suferinde din cauza infecției cu noul coronavirus (COVID-19) la serviciu, în vecinătatea locuinței sau vizitând unități medicale ori alte locuri în ultimele 14 zile?
Clear selection
3. Ați fost spitalizat în ultimele trei săptămâni?
Clear selection
4. Ați participat în ultimele 14 zile la intruniri in spatii publice (magazine, piete, biserici etc ) sau alte activităţi inclusiv recreative ce au presupus aglomerări de persoane venite din zone afectate?
Clear selection
5. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu pacienți diagnosticați cu COVID-19 sau cu suspiciune de infecție cu COVID-19?
Clear selection
(precizaţi numărul de zile scurse de la contact până în prezent: zile)
6. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu fluide biologice (Ex: sânge, materii fecale, urină, salivă, spermă etc.) provenite de la un pacient diagnosticat cu COVID-19 sau cu suspiciune de infecție cu COVID-19?
Clear selection
(precizaţi numărul de zile scurse de la contact până în prezent: zile)
7. Ați avut una sau mai multe dintre următoarele simptome?
Febră
Clear selection
Dificultati de a inghiti
Clear selection
Dificultatea de a respira
Clear selection
Tuse intensă
Clear selection
Probleme digestive
Clear selection
Deteriorare miros/gust
Clear selection
8. Ati fost diagnosticat cu boli pulmonare?
Clear selection
9. Locuiți singur?
Clear selection
(dacă nu, menționați câte persoane locuiesc cu Dvs.)
10. Cu câte persoane intrați în contact pe parcursul unei zile?
11. Pe parcursul starii de urgenta, are cine să aibă grijă de Dvs.?
Clear selection
(dacă da, menționați cine)
12. Câți vecini aveți în jurul Dvs.?
GDPR
“Prin completarea si transmiterea prezentului chestionar sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal in conformitate cu prevederile Regulamentului UE 2016/670. Prezentul acord vine in completarea Consimtamantului semnat cu ocazia includerii in studiul biomedical intitulat "Diagnosticarea unor boli cu posibile evolutii grave sau cu risc de deces in bolile cardiovasculare si tumori maligne in vederea stabilirii politicilor de sanatate bazate pe monitorizarea pacientilor pe categorii de afectiuni care sa permita realizarea de cercetari asupra tipurilor de interventii/tratamente pe baza carora sa se diminueze riscul unor complicatii sau chiar riscul decesului in randul bolnavilor cu afectiuni cardiovasculare si oncologice” in cadrul proiectului
DEZVOLTAREA INFRASTRUCTURII PUBLICE DE CERCETARE DEZVOLTARE SI CREAREA DE NOI INFRASTRUCTURI – CERCETARE – FAZA 2, Proiect MySMIS 107124 derulat de Academia de Stiinte Medicale in 17 unitati spitalicesti in care sunt situate centrele de cercetare care au fost dotate cu echipamente de angiografie.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy