JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Bệnh viện Mỹ Đức - Đăng ký tiêm vaccine ngừa COVID-19 cho phụ nữ mang thai
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Họ và Tên
*
Your answer
Email
Your answer
Ngày tháng năm sinh
*
MM
/
DD
/
YYYY
Số điện thoại liên hệ
*
Your answer
Số CMND/ CCCD
*
Your answer
Số thẻ Bảo hiểm y tế
Your answer
Nơi ở hiện tại
*
Your answer
Tuổi thai hiện tại của chị
*
Dưới 13 tuần
Từ 13 tuần trở lên
Ngày tái khám gần nhất
MM
/
DD
/
YYYY
Nơi hiện chị đang theo dõi thai:
*
Bệnh viện Mỹ Đức - 04 Núi Thành, P13, Q. Tân Bình
Bệnh viện Mỹ Đức Phú Nhuận - 43R/2-4 Hồ Văn Huê, P9, Q. Phú Nhuận
Other:
Chị đã từng tiêm vaccine ngừa COVID-19 chưa
*
Chưa từng tiêm
Đã tiêm (vui lòng điền thông tin ngày tiêm và loại vaccine đã tiêm bên dưới)
Nếu đã từng tiêm vaccine ngừa COVID-19, vui lòng cho biết ngày tiêm
Your answer
Nếu đã từng tiêm vaccine ngừa COVID-19, vui lòng cho biết loại vaccine đã tiêm
Your answer
Chị có đang được xác định nhiễm COVID-19 hay có tiếp xúc với người nhiễm COVID-19 (F1, F2) không
*
Đang nhiễm COVID-19
Có tiếp xúc với người nhiễm (F1)
Có tiếp xúc với F1 (F2)
Không thuộc các trường hợp trên
Chị mong muốn được tiêm vaccine tại:
*
Bệnh viện Mỹ Đức - 04 Núi Thành, P13, Q. Tân Bình
Bệnh viện Mỹ Đức Phú Nhuận - 43R/2-4 Hồ Văn Huê, P9, Q. Phú Nhuận
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
