Bulletin de Pré-Inscription saison 2026-2027
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Numéro de licence OBLIGATOIRE POUR LES PERSONNES DEJA LICENCIEES *
Pour les débutants, mettre D.
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Sous le format JJ/MM/AA
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse *
Code postal *
Ville *
Téléphone *
Adresse mail *
Appliquez vous à ne pas de faire faute d'orthographe, c'est l'adresse utilisée pour vous confirmer votre inscription (adresse Gmail préférable pour les newsletters).
Nom et Numéro de téléphone d'une personne à joindre *
Inscription en adhérent ou en passager ? *
Pour pouvoir bénéficier de la piscine et des formations il faut s'inscrire en Adhérent.
Niveau de plongée *
Niveau d'encadrement *
Formation envisagée *
Spécialité envisagée *
Required
Assurance
L'assurance complémentaire (loisir 1) de la Fédération comprend :
- Frais de caisson hyperbare,
- Frais de recherche et sauvetage,
- Hospitalisation etc…

Le prix de l'assurance Loisir 1 est incluse dans la cotisation.
Si vous désirez prendre une autre assurance :
          Loisir 2 : + 5 €
          Loisir 3 : + 26 €

Si vous avez une assurance complémentaire, merci de la transmettre par mail (44plobo@gmail.com)
Niveau de l'assurance *
Par défaut, choisissez Loisir 1
Dossier d'inscription (aucune licence ne sera délivrée sans dossier complet ! )
1. S'inscrire en ligne. Le club se donne le droit  de refuser quelqu'un (car nous avons des moyens d'accueil limités). Vous devrez  confirmer votre inscription lors de l'AG le 07/09/2026. L'obtention de la carte d'entrée de la piscine confirme votre inscription.

2. Un certificat médical (fichier PDF avec en titre vos nom et prénom, conforme  au formulaire FFESSM) de non contre-indication à la pratique de la plongée.
Merci de l'enregistrer sous le format suivant:  NOM.PRENOM.2026MMJJ 
                                                                Exemple: DUPOND.YANN.20260131
Pour finir il faut l'envoyer à l'adresse mail 44plobo@gmail.com  (garder l'original pour vous)
La carte d'entrée de la piscine ne sera remise que si le club a reçu le certificat médical.

3. Règlement de cotisation de préférence par virement (FR76 1027 8361 5600 0101 7030 114 BIC CMCIFR2A) en précisant l'objet du virement:
               votre  NOM , PRENOM                                                                                                                                                             Inscription PLOBO 2026-2027
              
- 210 €  pour les adultes
- 140 € pour les enfants
- 110 € pour un passager avec licence
- 130 €  pour moniteurs actifs et membres du bureau
-  31 € pour un passager sans licence

4. A partir de la seconde licence par famille, le montant de l'inscription est baissée de 25 €. (sauf pour les personnes bénéficiant de tarifs spéciaux)

5. Les membres adultes du club désirant suivre une formation (N1, N2, N3, PE40, PA40)  devront s'acquitter d'un forfait formation de 60 € (carte de niveau de la Fédé incluse).

6. Formation Nitrox, Biologie, RIFAP : 16 € (carte de la Fédé).

CACI
Modèle Certificat médical 2026 FFESSM

Merci de l'enregistrer sous le format suivant:   NOM.PRENOM.2026MMJJ                                                   Exemple: DUPOND.YANN.20260131

Et l' envoyer à l'adresse e-mail 44plobo@gmail.com (n'oubliez pas de conserver l'original pour vous).

Date du certificat médical à jour
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