Questionnaire médical

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Questionnaire médical

Avant votre visite médicale d'aptitude à la conduite, vous devez obligatoirement remplir une déclaration décrivant loyalement vos antécédents médicaux, une éventuelle pathologie en cours et les traitements pris régulièrement.
Ce questionnaire m'est uniquement destiné. Il ne sera pas transmis à la Préfecture ni à aucune autre administration.

Votre année de naissance *

Date de votre rendez-vous en visite d'aptitude? *

YYYY

Heure de votre rendez-vous en visite d'aptitude? *

Time

Pour quel motif demandez-vous une visite d'aptitude? *

Renouvellement périodique permis du groupe lourd (C, D...)

Nouvelle catégorie de permis

TAXI, VTC: Obtention ou renouvellement

AMBULANCE, Ramassage Scolaire, Transport Public de Personnes: Obtention ou renouvellement

Infraction à cause de l'alcool et/ou des stupéfiants

Suspension pour excès de vitesse ou téléphone portable

Invalidation ou annulation (Perte de tous les points) de permis

Echanger un permis étranger en permis français

Pour raison médicale

Permis bateau

Other:

Renseignements médico-administratifs *

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments tous les jours

Avez-vous été hospitalisé depuis moins de 5 ans

Etes vous porteur de lunettes ou lentilles de contact?

Etes-vous suivi par un ou des spécialistes?

Avez-vous déjà pris des médicaments contre l'angoisse, la dépression, les troubles du sommeil

Avez-vous un statut de travailleur handicapé?

Touchez-vous une pension d'invalidité?

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