Опросник для изучения поведенческих факторов риска в российских регионах CINDI
• Если вопрос вызывает у Вас затруднения, и Вы не можете дать точный или приблизительный ответ, отвечайте «Не знаю».
• Если Вы не хотели бы делиться информацией по какому-либо вопросу, отвечайте «Отказываюсь отвечать».
• В вопросах, где нужно указать периодичность какого-либо действия, достаточно указать количество раз за один из предложенных периодов (день/неделя/месяц/год).

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Название муниципального образования
Дата заполнения анкеты:
MM
/
DD
/
YYYY
Дата рождения:
MM
/
DD
/
YYYY
Пол:                                    
Clear selection
Место проживания:          
Clear selection
1. Общая оценка здоровья
1.1 Как бы Вы сказали о своем здоровье, что оно:
Clear selection
1.2. Испытывали ли Вы чувство напряженности, стресса или сильной подавленности за последние 30 дней?
Clear selection
2. Антропометрия
2.1. Сколько Вы весите? (Полных кг)
2.1.1. Иное:
Clear selection
2.2. Какой у Вас рост? (Полных см)
2.2.1. Иное:
Clear selection
2.3. Индекс массы тела – это соотношение веса и роста, рассчитываемое по формуле: вес тела (кг)/ рост (м)* рост (м).  
Для ответа на данный вопрос воспользуйтесь ссылками на онлайн-калькулятор индекса массы тела на главной странице сайта
2.3.1. Иное:
Clear selection
2.4. Измерьте окружность своей талии с помощью мерной ленты (см)                                                                                                                                                                                                                                                                                      
Чтобы измерить окружность талии, снимите/приподнимите верхнюю одежду, возьмите мерную ленту, оберните ее вокруг самой узкой части талии (лента должна плотно прилегать к голому животу и располагаться параллельно полу). Значением окружности Вашей талии будет точка, где лента пересекается со своим началом.
2.4.1. Иное:
Clear selection
2.5. Измерьте окружность своих бёдер с помощью мерной ленты                                                                                                                                                                                                                                                                                                         ( см)
Чтобы измерить окружность бёдер, поставьте ноги вместе, возьмите измерительную ленту, оберните ее вокруг бёдер по самой широкой части (лента должна плотно прилегать к телу и располагаться параллельно полу). Значением окружности Ваших бёдер будет точка, где лента пересекается со своим началом.
2.5.1. Иное:
Clear selection
2.6. Индекс талия/бёдра – это соотношение окружности талии и окружности бедер, рассчитываемое по формуле: окружности талии (см)/окружность бёдер (см).
Для ответа на данный вопрос воспользуйтесь ссылками на онлайн-калькулятор индекса талия/бёдра на главной странице сайта. Полученное значение введите с использованием точки (вместо запятой)
2.6.1. Иное:
Clear selection
3. Курение
3.1. За свою жизнь Вы выкурили более 100 сигарет (5 пачек)?
Clear selection
3.2. В настоящее время Вы курите каждый день, иногда или совсем не ку-рите?
Clear selection
3.3. Сколько лет Вы курите? (если курите менее 12 месяцев, отметьте 00)
3.3.1. Иное:  
Clear selection
3.4. Сколько в среднем сигарет/папирос в день Вы курите?
3.4.1. Иное:  
Clear selection
3.5. Вы хотели бы бросить курить?
Clear selection
3.6. В течение последнего года советовал ли Вам кто-либо из следующих людей бросить курить?(Возможны несколько вариантов ответов.)
3.7. В течение последних 12-ти месяцев пытались ли Вы бросить курить?
Clear selection
3.8. В течение последних 12-ти месяцев пытались ли Вы сократить количе-ство выкуриваемых сигарет?
Clear selection
3.9 Когда Вы бросили курить?
3.9.1. Номер месяца:
3.9.2. Год:
3.9.3. Иное:
Clear selection
3.10. Кто-нибудь из членов Вашей семьи курит дома?
Clear selection
3.11. Сколько времени ежедневно Вы находитесь на своем рабочем месте в накуренном помещении?
3.11.1. Количество часов:
3.11.2. Количество минут:
3.11.3 Иное:
Clear selection
4. Артериальная гипертония
4.1. Говорил ли Вам когда-нибудь врач или другой медицинский работник, что у Вас повышенное артериальное давление?
Clear selection
4.2. Знаете ли Вы цифры своего артериального давления?
Clear selection
4.3. Какое у Вас систолическое (верхнее) артериальное давление?
Измерьте свое артериальное давление (АД).Основные правила измерения АД:• исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед измерением;• рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;• АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
4.3.1. Иное
Clear selection
4.4. Какое у Вас диастолическое (нижнее) артериальное давление?  
4.4.1. Иное:  
Clear selection
4.5. Принимали ли Вы последние 2 недели лекарства, понижающие артериальное давление?
Clear selection
5. Физическая активность
5.1. Какой из перечисленных ниже уровней физической активности наиболее точно определяет вашу физическую нагрузку во время работы:
Clear selection
5.2. Сколько минут в день Вы ходите пешком в свободное от работы время, включая ходьбу до места Вашей
5.2.1. Количество минут:
5.2.2. Иное:
Clear selection
 5.3. Как часто в свободное от работы время у Вас бывает физическая нагрузка (продолжительностью не менее 20-30 минут: например, работа по дому или на даче, быстрая ходьба, занятия физкультурой, и т.п.), приводящая к небольшой одышке или выступлению пота? Укажите количество раз за актуальные для Вас периоды времени.
5.3.1 Количество раз в день:
5.3.2. Количество раз в неделю:
5.3.3. Количество раз в месяц:
5.3.4. Иное:
Clear selection
5.4. За последнюю неделю в будний день сколько времени, в среднем, Вы провели сидя? Включите время, проведенное за рабочим столом, в гостях или транспорте, сидя или лежа за чтением или просмотром телепередач.
5.4.1. Количество часов:
5.4.2. Количество минут:
Иное:
Clear selection
5.5. В течение последнего года советовал ли Вам кто-либо из следующих людей увеличить свою физическую активность?(Возможны несколько вариантов ответов)
6. Пищевые привычки
6.1. Как часто Вы едите свежие фрукты? Укажите количество раз за актуальные для Вас периоды времени.
6.1.1. Количество раз в день:
6.1.2. Количество раз в неделю:
6.1.3. Количество раз в месяц:
6.1.4. Количество раз в год
6.1.5. Иное:
Clear selection
6.2 Сколько граммов свежих фруктов, в среднем, Вы съедаете за один приём?
Для ответа на вопрос воспользуйтесь ссылкой на демонстрационные изображения по рациону питания на главной странице сайта
6.2.1. Иное:
Clear selection
6.3. Как часто Вы едите овощи в любом виде (не считая картофеля)?Укажите количество раз за актуальные для Вас периоды времени.
6.3.1. Количество раз в день:
6.3.2. Количество раз в неделю:
6.3.3. Количество раз в месяц:
6.3.4. Количество раз в год:
6.3.5. Иное:
Clear selection
6.4. Сколько граммов овощей, в среднем, Вы съедаете за один прием?
Для ответа на вопрос воспользуйтесь ссылкой на демонстрационные изображения по рациону питания на главной странице сайта
6.4.1. Иное:
Clear selection
6.5. Какой вид жира Вы чаще всего используете при приготовлении пищи дома?
Clear selection
6.6. Какой вид жира Вы чаще всего намазываете на хлеб?
Clear selection
6.7. Если Вы пьете молоко (кефир, ряженку), то какое?
Clear selection
6.8. В течение последних 12 месяцев советовал ли Вам кто-либо из следую-щих людей изменить свои привычки в сторону здорового питания?(Возможны несколько вариантов ответов.)
6.9. В течение последних 12 месяцев пытались ли Вы изменить свои привычки питания или другие привычки поведения в сторону здорового образа жизни?
6.9.1. В течение последних 12 месяцев пытались ли Вы изменить свои привычки питания или другие привычки поведения в сторону здорового образа жизни?
(Прочитайте все категории ответов.)
Да
Нет
Употреблять меньше жира
Употреблять больше овощей и фруктов
Употреблять меньше сахара
Использовать меньше соли
Использовать диету для снижения веса
Больше заниматься физической активностью
Употреблять меньше алкоголя
Clear selection
6.9.2. Иное:
Clear selection
6.10. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
Clear selection
6.11. Как часто Вы употребляете в пищу рыбу или рыбные продукты?Укажите количество раз за актуальные для Вас периоды времени.
6.11.1. Количество раз в день:
6.11.2. Количество раз в неделю:
6.11.3. Количество раз в месяц:
6.11.4. Количество раз в год:
6.11.5. Иное:
Clear selection
7. Употребление алкоголя
7.1. Употребляли ли Вы алкогольные напитки за последние 12 месяцев?
Clear selection
7.2. Как часто Вы пьете пиво? Укажите количество раз за актуальные для Вас периоды времени.
7.2.1. Количество раз в день:
7.2.2. Количество раз в неделю:
7.2.3. Количество раз в месяц:
7.2.4. Количество раз в год:
7.2.5. Иное:
Clear selection
7.3. Сколько граммов пива в среднем Вы выпиваете за один прием (в течение короткого промежутка времени, например, за вечер)?
7.3.1. Иное:
Clear selection
7.4. Как часто Вы пьете некрепленое вино (сухое, шампанское; крепостью до 12%)? Укажите количество раз за актуальные для Вас периоды времени.
7.4.1. Количество раз в день:
7.4.2. Количество раз в неделю:
7.4.3. Количество раз в месяц:
7.4.4. Количество раз в год:
7.4.5. Иное:
Clear selection
7.5. Сколько граммов некрепленого вина в среднем Вы выпиваете за один прием (в течение короткого промежутка времени, например, за вечер)?
7.5.1. Иное:
Clear selection
7.6.  Как часто Вы пьете крепленое вино (портвейн, наливка; крепостью 16-20 %)? Укажите количество раз за актуальные для Вас периоды времени.
7.6.1. Количество раз в день:
7.6.2. Количество раз в неделю:
7.6.3. Количество раз в месяц:
7.6.4. Количество раз в год:
7.6.5. Иное:
Clear selection
7.7. Сколько граммов крепленого вина, в среднем, Вы выпиваете за один прием (в течение короткого промежутка времени, например, за вечер)?
7.7.1. Иное:
Clear selection
7.8. Как часто Вы пьете крепкие спиртные напитки (водка, коньяк, самогон)? Укажите количество раз за актуальные для Вас периоды времени.
7.8.1. Количество раз в день:
7.8.2. Количество раз в неделю: указать число
7.8.3. Количество раз в месяц:
7.8.4. Количество раз в год:
7.8.5. Иное:
Clear selection
7.9. Сколько граммов крепких спиртных напитков, в среднем, Вы выпиваете за один прием (в течение короткого промежутка времени, например, за вечер)?
7.9.1. Иное:
Clear selection
7.10. Как часто Вы выпиваете за один раз (в течение короткого промежутка времени, например, за вечер) 200 граммов крепких спиртных напитков или пол-литра крепленого вина, или 0,7 литра сухого вина, или полтора литра пива?
Clear selection
7.11. В течение последнего года советовал ли Вам кто-либо из следующих людей употреблять меньше спиртных напитков: (Возможны несколько вариантов ответов)
7.12. В течение последних 12-ти месяцев пытались ли Вы сократить количество употребляемого алкоголя?
Clear selection
8. Осведомленность о холестерине
8.1. Холестерин – это жировое вещество, содержащееся в крови. Делали ли Вам когда-нибудь анализ крови на холестерин?
Clear selection
8.2. Говорил ли вам врач или медицинская сестра, что у Вас высокий уровень холестерина?
Clear selection
8.3. Знаете ли Вы цифры своего холестерина?
Clear selection
8.4. Какой у Вас холестерин? (ммоль)
Показатель холестерина необходимо ввести с использованием точки (вместо запятой)
8.4.1. Иное:
Clear selection
9. Здоровье женщин
9.1. Для диагностики опухоли груди у женщин проводится рентгенологическое обследование молочных желез, которое называется маммография. Делали ли Вам когда-нибудь маммографию?  
Clear selection
10. Использование ремней безопасности
10.1. Пользуетесь ли Вы ремнями безопасности, когда ведете машину или сидите на переднем сидении?
Clear selection
11. Общие сведения
11.1. Какое Ваше семейное положение?
Clear selection
11.2. Какое у Вас образование?
Clear selection
11.3. Заняты ли Вы настоящий период времени какой-нибудь трудовой и/ или учебной деятельностью?
Clear selection
12. Вакцинация против гриппа
12.1. Грипп – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами, передаваемое воздушно-капельным путем и характеризуемое острым началом, высокой температурой, поражением дыхательных путей, а также нередким развитием осложнений. Вакцинация против гриппа – необходимое ежегодное мероприятие, которое проводится в основном в осеннее время. Делали ли Вам прививку против гриппа в течение последних 6 месяцев?
Clear selection
13. Вакцинация против пневмококковой инфекции
13.1. Пневмококковая инфекция вызывается бактериями и может приводить к отиту, риниту, синуситу, бронхиту, конъюктивиту, перитониту, пневмонии, менингиту, септическому артриту, остеомиелиту, перикардиту, эндокардиту и т.д. Делали ли Вам прививку против пневмококковой инфекции в течение последних 5-10 лет?
Clear selection
14. COVID-19 (КОВИД-19)
14.1. Пандемия новой коронавирусной инфекции (пандемия COVID-19) вызвана коронавирусом SARS-CoV-2. Инфекция передается от человека к человеку главным образом по воздуху с крупными и мелкими каплями, образующимися в дыхательных путях при кашле, чихании, разговоре и дыхании; а также через поверхности, предметы обихода и др. COVID-19 может приводить к осложнениям со стороны дыхательной (пневмония, тяжелый острый респираторный синдром и др.), сердечно-сосудистой (аритмия, инсульт, инфаркт и др.) и других систем организма. Перенесли ли Вы COVID-19?
Clear selection
14.2. Если Вы перенесли COVID-19, то укажите, что из нижеследующих положений и симптомов имели место/ не имели место в Вашем случае.
Да
Нет
Не знаю
За последние 14 дней до начала заболевания посещение стран, с неблагоприятной эпидемической обстановкой
За последние 14 дней контакт с больным(и)
Температура больше 38
Температура больше 37
Кашель
Боль и давление в груди
Чувство нехватки воздуха
Кровохарканье
Боль в мышцах
Головная боль
Насморк
Боль в горле
Диарея (понос)
Тошнота
Рвота
Слабость
Потеря чувства вкуса и обоняния
Сыпь на коже
Clear selection
14.2.1. Иное:
Clear selection
14.3. Был ли Вам поставлен диагноз «пневмония, вызванная COVID-19» (воспаление легких)?
Clear selection
14.4. Были ли Вы госпитализированы в связи с COVID-19?
Clear selection
14.5. Собираетесь ли Вы прививаться против COVID-19?
Clear selection
15. Осведомленность о витамине D
15.1. Витамин D в основном вырабатывается в коже под действием солнечных лучей или поступает в организм человека с животными пищевыми продуктами. Витамин D поддерживает баланс кальция и фосфора в организме, а также участвует в работе иммунной системы. Делали ли Вам когда-нибудь анализ крови на витамин D?
Clear selection
15.2. Говорил ли Вам врач или медицинская сестра, что у Вас низкий уровень витамина D?
Clear selection
15.3. Знаете ли Вы цифры своего витамина D?
Clear selection
15.4. Какой у Вас уровень витамина D? Укажите значение уровня витамина D в любом из предложенном варианте единицы измерения.
15.4.1. нг/мл :
15.4.2. нмоль/л :
15.4.3. Иное:
Clear selection
15.5. Как часто Вы пребываете на улице под прямым солнечным освещением (с открытыми руками и лицом)? Укажите количество раз за актуальные для Вас периоды времени.
15.5.1. Количество раз в день:
15.5.2. Количество раз в неделю:
15.5.3. Количество раз в месяц:
15.5.4. Количество раз в год:
15.5.5. Иное:
Clear selection
15.6. Сколько минут, в среднем, Вы пребываете на улице под прямым солнечным освещением? (с открытыми руками и лицом)
15.6.1. Иное:
Clear selection
15.7. В течение жизни советовал ли Вам кто-либо из следующих людей принимать препараты витамина D: (Возможны несколько вариантов ответов)
15.8. Принимаете ли Вы препараты витамина D?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms