Referral Information for Early Childhood Evaluation / Información de remisión para la evaluación de la primera infancia
Parent/Guardian Input Form

Directions (Please read carefully):

1. This form is intended to collect intake information for children ages 3 to less than 5 years old. If you are a parent of a 5 to 21 year old who is enrolled at an AISD campus, please contact  your child's teacher or campus Child Study Team chairperson to begin the referral process

2. If  you are a parent of a 5 to 21 year old who is enrolled in a private school who resides in AISD boundaries or attends a  private school within AISD boundaries, please contact Kelli.Charles@austinisd.org and Bailey.Gates@austinisd.org 

3. Please use the Austin ISD School Zone Finder (https://www.austinisd.org/school-finder) to determine the elementary school your child is zoned to based on your home address or the private school your child attends within Austin ISD boundaries

4. If your child's primary residence or private school is NOT within AISD boundaries please reach out to your Local Education Agency or School District to request an Early Childhood Evaluation.


If you need help completing this form, please contact (512) 414-SPED and we will guide you through the process


********************************************************************************************
Formulario de entrada de los padres/tutores

Instrucciones (Por favor, lea atentamente):

1. Este formulario está destinado a recopilar información de entrada para niños de 3 a menos de 5 años de edad. Si usted es un padre de un niño de 5 a 21 años de edad que está inscrito en un campus de AISD, por favor, póngase en contacto con el maestro de su hijo o el presidente del equipo de estudio del niño del campus para comenzar el proceso de remisión

2. Si usted es un padre de un niño de 5 a 21 años que está inscrito en una escuela privada que reside en los límites de AISD o asiste a una escuela privada dentro de los límites de AISD, por favor póngase en contacto con Kelli.Charles@austinisd.org y Bailey.Gates@austinisd.org 

3. Por favor, utilice el Buscador de Zonas Escolares de Austin ISD (https://www.austinisd.org/school-finder) para determinar la escuela primaria a la que su hijo está zonificado en base a la dirección de su casa o la escuela privada a la que su hijo asiste dentro de los límites de Austin ISD

4. Si la residencia principal o la escuela privada de su hijo NO está dentro de los límites del AISD, por favor, póngase en contacto con su Agencia de Educación Local o Distrito Escolar para solicitar una Evaluación de la Primera Infancia.

Si necesita ayuda para completar este formulario, por favor comuníquese con el (512) 414-SPED y lo guiaremos a través del proceso

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Child's Last Name / Apellido del niño *
Child's First Name / Nombre del niño *
Child's Date of Birth / Fecha de nacimiento del estudiante *
If you are a parent of a 5 to 21 year old who is enrolled at an AISD campus, please contact  your child's teacher or campus Child Study Team chairperson to begin the referral process / Si usted es un padre de un niño de 5 a 21 años de edad que está inscrito en un campus de AISD, por favor, póngase en contacto con el maestro de su hijo o el presidente del equipo de estudio del niño del campus para comenzar el proceso de remisión
MM
/
DD
/
YYYY
Confirm Child's Date of Birth / Fecha de nacimiento del estudiante *
MM
/
DD
/
YYYY
Student ID (if applicable) / Número de identificación del estudiante (si aplica)
Grade / Grado *
If you are a parent of a 5 to 21 year old who is enrolled at an AISD campus, please contact  your child's teacher or campus Child Study Team chairperson to begin the referral process / Si usted es un padre de un niño de 5 a 21 años de edad que está inscrito en un campus de AISD, por favor, póngase en contacto con el maestro de su hijo o el presidente del equipo de estudio del niño del campus para comenzar el proceso de remisión
Sex / Sexo *
Race / Raza *
Ethnicity / Etnicidad *
Primary Home Language / Lenguaje en el hogar *
Child's Primary Language / Lenguaje del niño *
Student's Austin ISD Home Campus / Campus del estudiante en Austin ISD *
If not known please use the Austin ISD School Zone Finder (https://www.austinisd.org/school-finder) to determine the elementary school your child is zoned to based on your home address or the private school your child attends within Austin ISD boundaries. If your child's primary residence or private school is not within AISD boundaries please reach out to your Local Education Agency or School District to request a Early Childhood Evaluation. / Si no lo sabe, por favor use el Buscador de Zonas Escolares de Austin ISD (https://www.austinisd.org/school-finder) para determinar la escuela primaria a la que está asignado su hijo según la dirección de su casa o la escuela privada a la que asiste su hijo dentro de los límites de Austin ISD. Si la residencia principal o la escuela privada de su hijo no está dentro de los límites del AISD, por favor comuníquese con su Agencia de Educación Local o Distrito Escolar para solicitar una Evaluación de la Primera Infancia.
Address of Child's Primary Residence / Dirección de la residencia principal del niño *
Apartment Number (if applicable) / Número de apartamento (si procede)
City / Ciudad *
State / Estado *
Zip Code / Código postal *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Austin Independent School District. Report Abuse
Google Forms