医療脱毛イムズ:予約フォーム
以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンをクリックしてください。予約状況を確認し、当院よりあらためてご連絡させていただきます。

【診療日時】
午前/月・火・木・金・土・日曜日:10:00〜13:30
午後/月・木・金・土曜日:15:00〜19:00 日曜日:15:00〜17:00
休診日/火曜午後、水曜日、祭祝日、イムズ休館日(不定期火曜日

【運営】
YSくまざわクリニック(天神イムズ7階)

Email address *
当院サービスご利用の有無 *
お名前 *
Your answer
電話番号 *
Your answer
ご希望のメニュー *
(第1希望の)ご予約希望日 *
MM
/
DD
/
YYYY
(第1希望の)ご予約希望時間 *
Time
:
(第二希望の)ご予約希望日
MM
/
DD
/
YYYY
(第二希望の)ご予約希望時間
Time
:
(第三希望の)ご予約希望日
MM
/
DD
/
YYYY
(第二希望の)ご予約希望時間
Time
:
予約に関して補足(あれば)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.