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問診票（からだ外来）
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１. 本日相談したいことは何ですか？
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２.１について他の医療機関を受診されましたか？
*
はい
いいえ
３.２で「はい」の場合、治療内容を教えてください。
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４.過去の病気（身体的、精神的、手術を含む）について教えてください。
※年齢も併せて記載ください。
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５.現在内服中の薬があれば、薬の名前と１日量を教えてください。
Your answer
６.家族構成を教えてください。
（同居する家族には後ろに◯を付してください。）
*
Your answer
７.職業と業種／学校と学年をご記入ください。
*
Your answer
８.以下該当するものがあればご記入ください。
■アレルギー（薬、食べ物、花粉症等）
■嗜好品（タバコ1日の量／禁煙開始時期、お酒1日の量と頻度）
■ペット（種類、室内or室外）
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９.現在抱えている症状が改善したら、何をしたいですかしたいですか？
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１０.興味がある治療にチェックをしてください。
（複数選択可）
点滴療法
漢方蒸し
ドイツ振動療法
１１.希望する薬を選択してください。
西洋薬、漢方薬いずれも必要であれば飲みたい
なるべく西洋薬を飲みたい
なるべく漢方薬を飲みたい
なるべく薬は飲みたくない
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１２.当院を知ったきっかけを教えてください。
友人・知人の紹介
ホームページ
新聞記事
パンフレット
その他
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１３.最近２日間の食事（朝、昼、夕、間食）を教えてください。
※日付と時間も併せて記載ください。
*
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１４.睡眠リズムを教えてください。
就寝時間（平日、休日）
起床時間（平日、休日）
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