Yêu cầu hỗ trợ dịch vụ Bệnh Án Điện Tử
Request form for Webview Registration/Reset password
Email address *
Họ & Tên Bệnh nhân: *
Patient's full name
Your answer
Ngày Tháng Năm sinh: *
Patient's Date Of Birth
MM
/
DD
/
YYYY
Mã số hồ sơ Bệnh nhân:
Patient's ID No.
Your answer
Số điện thoại liên lạc: *
Contact number
Your answer
Địa chỉ email cá nhân đăng ký sử dụng Bệnh án điện tử: *
Personal email address registering for Webview account
Your answer
Tôi cần hỗ trợ: *
Request for:
Required
Xin lưu ý: Chúng tôi sẽ tiến hành hỗ trợ sau khi đối chiếu với thông tin bệnh nhân đã cung cấp khi đăng ký khám bệnh tại Phòng khám. Vì vậy, việc cung cấp thông tin trùng khớp với thông tin đăng ký khám bệnh tại mẫu phiếu này là điều rất quan trọng và cần thiết. Yêu cầu hỗ trợ của bạn sẽ được phản hồi qua email hoặc điện thoại trong vòng 24 giờ làm việc. Vui lòng ghi chú thêm thông tin bên dưới (nếu có)
We will process to assist you upon checking your registered information on our system. Therefore, providing accurate & matched information on this form is very important & necessary. Your request will be responded via email or telephone within 24 working hours. Please leave a note below (if any)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms