Анкета по диспансеризации (для граждан в возрасте 65 лет и старше)
Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше, на выявление ХНИЗ, факторов риска и их развития (вопросы, отмеченные звездочкой (*) требуют обязательного заполнения)
Укажите свой пол *
Укажите Вашу фамилию, имя и отчество (не обязательно для заполнения)
Укажите дату Вашего рождения (день, месяц, год) *
MM
/
DD
/
YYYY
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? *
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? *
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование? *
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина? *
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инфаркт миокарда? *
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инсульт? *
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хронический бронхит или бронхиальная астма? *
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? *
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? *
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? *
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? *
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? *
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *
Были ли у Вас случаи падений за последний год? *
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? *
Страдаете ли Вы недержанием мочи? *
Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? *
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? *
Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? *
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy