แบบประเมินตนเองสำหรับนักเรียน ในการเตรียมความพร้อมก่อนเปิดภาคเรียนเพือเฝ้าระวังและป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด 19 โรงเรียนเรยีนาเชลีวิทยาลัย
คำชี้แจง ให้นักเรียนทำเครื่องหมายหรือเติมข้อความ ตามความจริง
ชื่อ-นามสกุล *
ระดับชั้น *
ห้อง *
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
วันที่ประเมินตนเอง
MM
/
DD
/
YYYY
ผู้ปกครองหลักของนักเรียนคือ
Clear selection
ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา นักเรียนมีอาการไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ เหนื่อยหอบ (อย่างใดอย่างหนึ่ง) หรือไม่
Clear selection
ที่บ้านของนักเรียน มีเจลแอลกอฮอล์ใช้ทำความสะอาดมือ หรือไม่
Clear selection
ในช่วงสถานการณ์โควิด 19 ที่ผ่านมา บุคคลในครอบครัวของนักเรียนมีการกักตัวเพื่อสังเกตอาการ 14 วัน หรือไม่
Clear selection
บุคคลในครอบครัวของนักเรียนเป็นผู้สูงอายุ ( 60 ปีขึ้นไป) อาศัยอยู่บ้านเดียวกัน หรือไม่
Clear selection
ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา นักเรียนออกนอกบ้านกี่ครั้งต่อวัน
Clear selection
ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา หากนักเรียนต้องออกนอกบ้าน ส่วนใหญ่เพราะเหตุใด
Clear selection
นักเรียนเดินทางไปโรงเรียนด้วยวิธีใด
นักเรียนติดตามข้อมูลข่าวสารความรู้เกี่ยวกับโรคโควิด 19 มากที่สุด คือ สื่อช่องทางใด
นักเรียน เรียน/ทำกิจกรรม พัฒนาศักยภาพตนเองนอกสถานศึกษา หรือไม่
Clear selection
สถานที่เรียน (ระบุชื่อสถาบัน ที่ตั้ง เช่น ถ.นิมานฯ อ.เมือง จ.เชียงใหม่)
วัน-เวลาที่เรียน (เช่น ทุกวันจันทร์-อังคาร เวลา 18.00-19.30 น)
วิธีเดินทางไป-กลับ จากที่เรียน
Clear selection
ข้อปฏิบัติ
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
เมื่อมีอาการเจ็บป่วยเช่น ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ หายใจไม่สะดวก เหนื่อยหอบ จะบอกผู้ปกครองหรือครูทราบ
ตรวจวัดไข้ด้วยเครื่องวัดอุณหภูมิทางหน้าผาก
สวมหน้ากากผ้าหรือหน้ากากอนามัย เมื่อออกนอกบ้าน
ทำความสะอาดหน้ากากผ้าทุกวัน
ล้างมือด้วยสบู่และน้ำ อย่างน้อย 20 วินาที
ใช้เจลแอลกอฮอล์ทำความสะอาดมือ
นั่ง ยืน เว้นระยะห่างจากผู้อื่นอย่างน้อย 1 เมตร
เมื่อกินอาหารร่วมกับบุคคลในครอบครัว นั่งเว้นระยะห่างกัน
นั่งรถตู้หรือรถโดยสารประจำทางร่วมกับผู้อื่น
ช่วยผู้ปกครองทำความสะอาดจุดเสี่ยงภายในบ้าน เช่น ที่จับประตู ราวบันใด เก้าอื้ ก๊อกน้ำ
เปิดประตูหรือหน้าต่าง ให้อากาศถ่ายเท แสงสว่างเข้าถึงทุกวัน
ระหว่างเล่น เอามือจับหรือสัมผัส ใบหน้า ตา จมูก ปาก
เมื่อไปเล่นกับเพื่อนนอกบ้าน แล้วกลับมาถึงบ้าน อาบน้ำทันทีและเปลี่ยนเสื้อผ้าใหม่
ไปในแหล่งที่มีคนรวมกันจำนวนมาก เช่น ตลาด ห้างร้าน งานรื่นเริง งานบุญที่วัด
เล่นกีฬาเป็นทีมเป็นกลุ่มกับเพื่อน เช่น ฟุตบอล วิ่งไล่จับ
มีและใช้ของใช้ส่วนตัว เช่น ช้อน ส้อม แก้วน้ำ แปรงสีฟัน ยาสีฟัน ผ้าเช็ดหน้า ผ้าเช็ดตัว
กินอาหารร้อน ปรุงสุกใหม่ สะอาด
รู้สึกไม่สบายใจ เช่น รู้สึกเศร้าใจ กลัว กังวล สับสน หรือ โกรธ ในช่วงโรคโควิด 19 ระบาด
ทำให้เพื่อน ที่มีอาการหรือเกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อโควิด 19 รู้สึกอับอาย
คุยกับคนในครอบครัวหรือเพื่อนๆ เกี่ยวกับการป้องกันโรคโควิค 19
ที่มา: กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Regina Coeli College. Report Abuse