中野つながるフードパントリー（3/6）申し込みフォーム
日時：2021（令和3）年3月6日（土）14:00-16:00
会場：若宮児童館（中野区若宮3-54-7）
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１．氏名
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４．世帯状況 ※複数回答可
①ひとり親世帯
②就学免除世帯
③感染症の影響などによる収入減
Other:
５．お子さんの年代を教えてください。 ※複数回答可
①未就学児
②小学生
③中学生
④高校生以上
Other:
６．お住いの地域はどちらですか
① 南中野地区（南台1-5丁目、弥生町1-6丁目一部）
② 弥生地区（弥生町1-2丁目一部、本町1-4丁目一部）
③ 鍋横地区（本町4－6丁目一部、中央3-5丁目一部）
④ 東部地区（本町1-4丁目一部、中央1-3丁目一部、東中野1-2丁目、中野1丁目一部）
⑤ 桃園地区（中央3-5丁目一部、中野1-5丁目一部）
⑥ 昭和地区（東中野3丁目、中野5-6丁目一部、上高田1-2丁目一部、新井1丁目一部）
⑦ 東中野地区（東中野4-5丁目）
⑧ 上高田地区（上高田1-5丁目一部）
⑨ 新井地区（中野4-5丁目一部、新井1-5丁目一部、松が丘1-2丁目一部）
⑩ 江古田地区（松が丘1-2丁目一部、江原町1-3丁目、江古田1-3丁目）
⑪ 沼袋地区（沼袋1-4丁目、江古田4丁目、新井3丁目一部、丸山1丁目一部）
⑫ 野方地区（中野4丁目一部、新井2-3丁目一部、丸山1-2丁目一部、野方1-6丁目一部、大和町1-2丁目一部、若宮1丁目一部）
⑬ 大和地区（野方1・5丁目一部、大和町1-4丁目一部、若宮1-2丁目一部）
⑭ 鷺宮地区（野方5-6丁目一部、大和町4丁目一部、若宮1-3丁目一部、白鷺1-3丁目、鷺宮1-6丁目一部）
⑮ 上鷺宮地区（鷺宮4-6丁目一部、上鷺宮1-5丁目）
Other:
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７．来場希望時間 ※各回12名定員です。申し込み後に時間変更をお願いすることもあります。
④14:45－15:00
⑤15:00－15:15
⑥15:15－15:30
⑦15:30－15:45
Other:
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８．ご相談などがございましたらご記入ください。
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