Adhésion à l'OPCI - 2017
Bulletin d'adhésion 2017
1. Adhésion d'un membre individuel
NOM :
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Prénom :
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2. Adhésion d'une structure
Nom de la structure :
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représentée par, nom :
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Prénom :
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Fonction
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3. Coordonnées
Adresse :
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Code postal :
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Ville :
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Téléphone :
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Courriel :
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4. Collège
merci de cocher votre collège d'appartenance :
5. Adhésion 2017
6. Si vous avez un message à nous laisser, c'est ici :
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