FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE DENGUE
Data da notificação *
MM
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DD
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YYYY
Unidade Notificante *
Dados do paciente
Nome *
Idade
Data Nascimento *
MM
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DD
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YYYY
Sexo *
Gestante *
Trimestre Gestação
Endereço *
Número *
Complemento
CEP
Bairro *
Cidade *
Telefone *
Nome da Mãe *
Sinais clínicos
Início dos Sintomas *
MM
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DD
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YYYY
Temperatura (º C)
FC
PA em pé
PA sentado
Febre
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Mialgia
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Cefaleia
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Exantema
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Vômito
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Náusea
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Dor nas Costas
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Conjuntivite
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Artrite
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Artralgia intensa
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Petéquias
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Dor retroorbital
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Prova do laço positiva
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Outros
Sinais de alerta
Doenças pré-existentes
Diabetes
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Doenças hematológicas
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Hepatopatias
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Doença renal crônica
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Hipertensão arterial
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Doença ácida-péptica
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Doenças auto-imunes
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Outras informações
Deslocamentos (últimos 15 dias)
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Coleta de Sorologia *
Data da Coleta da Sorologia
MM
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DD
/
YYYY
Resultado da Sorologia
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Coleta de NS1
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Data da Coleta de NS1
MM
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DD
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YYYY
Responsável pelo Preenchimento *
Hospitalização
Ocorreu Hospitalização? *
Data da Internação
MM
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DD
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YYYY
Município do Hospital
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Nome do Hospital
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Informações complementares
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