FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE DENGUE
Data da notificação *
MM
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DD
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YYYY
Unidade Notificante *
Dados do paciente
Nome *
Your answer
Idade *
Your answer
Data Nascimento *
MM
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DD
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YYYY
Sexo *
Gestante *
Trimestre Gestação
Your answer
Endereço *
Your answer
Número *
Your answer
CEP *
Your answer
Bairro *
Your answer
Cidade *
Telefone *
Your answer
Nome da Mãe *
Your answer
Sinais clínicos
Início dos Sintomas *
MM
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DD
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YYYY
Temperatura (º C) *
Your answer
FC
Your answer
PA em pé
Your answer
PA sentado *
Your answer
Febre *
Mialgia *
Cefaleia *
Exantema *
Vômito *
Náusea *
Dor nas costas *
Conjuntivite *
Artrite *
Artralgia intensa *
Petéquias *
Leucopenia *
Prova do laço positiva *
Dor retrorbital *
Outros
Your answer
Sinais de alerta
Dor abdominal à palpação *
Sangramento de mucosas *
Dor abdominal intensa *
Hipotensão postural *
Lipotimia *
Hepatomegalia *
Doenças pré-existentes
Diabetes *
Doenças hematológicas *
Hepatopatias *
Doença renal crônica *
Hipertensão arterial *
Doença ácida-péptica *
Doenças auto-imunes *
Outras informações
Deslocamentos (últimos 15 dias) *
Coleta de Sorologia *
Data da Coleta da Sorologia
MM
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DD
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Coleta de NS1 *
Data da Coleta de NS1
MM
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DD
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Informações complementares
Your answer
Responsável pelo Preenchimento *
Your answer
Hospitalização
Ocorreu Hospitalização? *
Data da Internação
MM
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Município do Hospital
Nome do Hospital
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