Iscriviti ad un Corso di Fitoterapia sulla piattaforma MNC-MED.INFO
Icriviti usando questo form ad un corso di Fitoterapia su MNC-MED.INFO

Per avere ulteriori informazioni contattaci al numero (+39) 335 6447013 o all’indirizzo mnc.fad@gmail.com
Altre info e aggiornamenti puoi trovarli sul sito ayu.mnc-med.info.

I tuoi dati personali non saranno condivisi con nessuno ed usati solo per le attività della piattaforma.
Email *
Nome *
Cognome *
Cellulare *
Città *
Quale è la tua professione? *
Required
Scegli il corso a cui vuoi iscriverti. *
Possono essere scelti uno o più corsi spuntando una o più caselle
Required
Iscritto all'Ordine della Provincia di: *
(Inserisci il nome della Provincia del tuo Ordine: Medici, Farmacisti, altro)
Numero di Iscrizione al tuo Ordine *
(Inserisci il nome della Provincia del tuo Ordine: Medici, Farmacisti, altro)
Data di Iscrizione al tuo Ordine *
(Inserisci la data della tua iscrizione al tuo Ordine)
MM
/
DD
/
YYYY
Dò il consenso all'utilizzo dei miei dati per completare l'iscrizione al corso scelto su Info Studio, per l'informazione e le promozioni sui socials media riguardanti le attività dei corsi e della piattaforma. *
- Spuntare la casella 'altro' per specificare in dettaglio altre forme di limitazioni nell'utilizzo dei dati da te forniti. Tieni presente che se neghi l'utilizzo dei tuoi dati la tua iscrizione non potrà essere completata e non avrà seguito.
Required
Dichiarazione di veridicità *
Consapevole che le dichiarazioni false comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, spuntando la casella sottostante, dichiaro che le informazioni riportate nel seguente modulo corrispondono a verità.
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy