Анкета о рисках для вашего здоровья
Проверьте Ваши риски! Даже если Вы считаете себя здоровым, заполните анкету и отправьте в поликлинику.

Если Вы ответили «да» даже на 1 пункт, Вам желательно посетить врача-терапевта для дополнительного обследования. Вы получите информацию о рисках заболеваний и мерах их профилактики.

Представленные Вами сведения не подлежат разглашению и будут доступны только медицинским работникам для проведения профилактических мероприятий по улучшению Вашего здоровья.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ф.И.О *
Адрес *
Пол *
Возраст *
Контактный телефон
Рост *
Вес *
Заболевания у родителей связанные с повышенным АД, у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет *
Проводите ли Вы иногда измерение АД *
Было ли когда-нибудь повышение АД. При измерении дома выше 135/85 *
Было ли когда-нибудь повышение АД. При измерении дома выше 140/90 *
Есть ли у Вас физическая нагрузка: ходьба 40 мин и более каждый день, или занятия спортом 1-1.5 часа в день не менее 2-х раз в неделю *
Курите ли не менее 5 сигарет в день более 5 лет *
Были ли у родителей злокачественные заболевания желудка и кишечника *
Испытываете ли Вы стресс на работе *
Изменились ли за последние месяцы цвет и размеры пигментных (родимых) пятен? *
Есть ли на коже, губах, слизистой полости рта и языка язвы, трещины, разрастания, уплотнения, шелушение? *
Имеются ли затруднения при проглатывании жидкой или твердой пищи? *
Отмечаете ли в настоящее время общую слабость, ухудшение аппетита, нарастающее похудение *
Отмечается ли примесь крови в моче, кале или дегтеобразный стул? *
Отмечается ли в настоящее время кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, осиплость голоса? *
Имеются ли уплотнения в молочных (грудных) железах, язвы, трещины в области соска, кровянистые выделения из соска?
Clear selection
Для женщин: имеются ли кровянистые выделения из влагалища, не связанные с месячными?
Clear selection
Бывают ли у Вас затруднения при мочеиспускании *
Молочные железы - имеются уплотнения, образования
Clear selection
Лимфатические узлы увеличенные, болезненные *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.