Formulário de cadastro - Carteirinha do Coração
O presente formulário deve ser preenchido com informações verídicas e concretas. As informações serão utilizadas para a formulação da "Carteirinha do Coração", documento desenvolvido pela AATCC que visa reunir questões relacionadas ao percurso médico do paciente.
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Nome completo (do paciente) *
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Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Município (do nascimento) *
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Nome completo da mãe *
Your answer
Nome completo do pai *
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Telefone (com DDD) *
Your answer
Cidade (atual) *
Your answer
Endereço *
Your answer
Bairro *
Your answer
Cardiopatia (breve descrição) *
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Cardiologista responsável *
Your answer
Data da cirugia *
MM
/
DD
/
YYYY
Local da cirurgia (hospital) *
Your answer
Médico responsável pela cirurgia *
Your answer
Procedimentos realizados (breve descrição) *
Your answer
Orientações *
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Ciência *
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