【 HUAWEI（ファーウェイ）デバイス お申し込みフォーム】
この度は、特定保健指導プログラムへのご参加申込をいただきありがとうございます。
本フォームでは、ファーウェイのウェアラブルデバイスをお届けする手続きを行います。 
お申込みのかたへプログラムへの継続的なご参加表明と、正確な配送先情報の提供をお願いしております。

＊ ご記入いただく配送先情報に基づきお届けいたします。
送信前に、 記入内容に間違いがないかをご確認願います。
＊ウェアラブルデバイスのお届けは、面談終了後に順次発送となります。
＊配送後、不在通知を受け取られた際は保管期間内に速やかにお受取りいただけますようお願い致します。
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初回面談日 *
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数字を半角で入力ください。
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★ハイフンを含めて半角で記入してください。（例）100-0005

下記URLで郵便番号から検索し、番地前までの住所が合っているか必ず確認してください。

※正式に入力されない場合エラー表示がでます。
住所
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数字や記号は半角で記載ください。
＊番地と枝番を含めた完全な住所を記載してください。
＊マンション名やビル名がある場合は、番地と枝番に続いてその名称も明記願います。
プログラムの全期間(3か月)を通じ、継続的な参加と、改善に向けての取り組み表明をして、ファーウェイのウェアラブルデバイスのお申込みをしますか？
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