Parent Request for Support /Formulario para apoyo- Padres

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Parent Request for Support /Formulario para apoyo- Padres - James Curran Middle School

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Contact number/Número de contacto

Student full name and ID number- Nombre completo del estudiante y número de identificación

Grade/ Grado

6th Grade/Grado

7th Grade/Grado

8th Grade/Grado

Other:

Clear selection

Behavior Concern/ Preocupación de comportamiento (Check all that apply/ Marcar todas las que apliquen)

Emotionally withdrawn / Retraído emocionalmente

Depressed, Sadness / Deprimido, Tristeza

Loneliness/Lonely / Soledad/Sentirse solo

Anxiety/Worry / Ansiedad/Preocupación

Self-Harming/ Daños a si mismo( e.j cortadas/ E.x Cutting)

Lying/Cheating- Miente/Engaña

Bullied by others/ Intimidado por otros

Bullies others/ Intimida a otros

Agressive behaviors/ Agresivo

Lacks Self-Control, Impulsive/ Le falta control propio, impulsivo.

Substance Abuse/Abuso de sustancias

Other:

Academic Concern/ Preocupaciones Academicas.

Reading/ Lectura

Math/Matematicas

History/Historia

Science/Ciencias

P.E./ Educación Física

Spanish/ Español

Elective/Electiva

Technology concern/ Preocupacion de tecnologia

Other:

Health Concerns and Personal Resources/ Preocupaciones de salud y recursos personales

Needs Glasses/ Necesita Lentes

Food Basket/Cesta de comida

Utilities Assistance/ Asistencia de servicios públicos

Clothing/Ropa

Other:

Any other concern we can assist you with? / Cualquier otra cosa con la que le podamos ayudar?

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