День донора
П.І.П. *
Your answer
Курс. *
Факультет. *
Група. *
Your answer
Номер телефону. *
Your answer
Рік вступу в УМСА. *
Your answer
Вага. *
Your answer
Група крові. *
Резус. *
Чи хворіли ваші найближчі родичі або Ви на гепатит, СНІД, інші венеричні хвороби протягом останніх 6 місяців? Якщо так, то напишіть дату. *
Your answer
Чи були у Вас протягом року хірургічні втручання? Якщо так, то коли. *
Your answer
Чи були у Вас поїздки за кордон протягом останніх 3-х років? Напишіть країну. *
Your answer
Чи здавали ви кров? Вкажіть дату останньої здачі. *
Your answer
Чи були усунені від донорства? Вкажіть дату та причину усунення. *
Your answer
Чи знаходитесь Ви на диспансерному обліку? Якщо так, то в якому диспансері, поліклініці? *
Your answer
Чи є Вас тату чи пірсинг? Якщо так, то коли зроблене. *
Your answer
Вам є 18 років? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service