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相談会・交流会への参加申し込みフォーム
不登校を助ける会、交流会・相談会への参加申し込みフォームです。
送信後こちらからの電話をもって相談会・交流会への参加予約完了となります。
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男性
お子さんの学年
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小学生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
それ以上
困っていること
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学校に行かない
朝起きない
家から出ない
部屋にこもっている
昼夜逆転
勉強しない
ご飯を食べない
会話をしない
Required
その他困っていること
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連絡先(固定電話もしくは携帯)(ハイフンなし)
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送信後、こちらからの電話をもって相談会・交流会への参加予約完了となります。
電話番号が間違っている、もしくは正しく記入されておらずお電話できない場合はメールにてご連絡させていただきますので、こちらかの連絡がない場合、メールをご確認ください。
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メールアドレス
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ご希望日の日時に電話ができない場合、または電話が繋がらなかった場合、こちらのメールにご連絡致します。
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電話希望日
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当日だと連絡が難しい場合がありますので、翌日以降の電話希望日時をお選びください。指定していただいた日時にお電話いたします。※お電話できなかったり、繋がらない場合、メールにてご連絡いたします。
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相談会・交流会への参加を希望しますか?
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横浜の相談・交流会への参加を希望します
岐阜の相談・交流会への参加を希望します
「不登校を助ける会」のサイトはどのようにして知りましたか。
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ネット検索
リンクから
元気学園のHPから
本:「不登校になったら最初に読む本」
本:「不登校、頼ってみるのもいいものだ」
紹介
Other:
紹介者(上記で紹介を選択された方は、紹介者名を教えてください。)
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