Datos Competidor
FICHA GENERAL DE INSCRIPCIÓN
SELECCIONAR COMPETENCIA *
Nº OPERACIÓN O DEPOSITO *
Deberá efectuar el pago respectivo mediante deposito en agente BCP, ventanilla o transferencia a la Cuenta corriente del Banco de Crédito del Perú: 194 2217268 0 45 Código cuenta interbancario: 002 194 002 217 268 045 90 a nombre de A Puro Pedal S.A.C. RUC 20566465664. en caso de no participar o presentarse en el horario de partida, no habrá devolución de dinero.
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DECLARACIÓN JURADA *
Mediante el presente acepto expresamente el siguiente pliego de exoneración de responsabilidad y protección, como parte del proceso de inscripción, y condición esencial para mi participación en la presente competencia de ciclismo, Declaro bajo juramento que me encuentro en estado de salud óptimo para participar. Además, en este acto eximo de toda responsabilidad al organizador, auspiciador, patrocinadores u otras instituciones participantes ante cualquier accidente o lesión que pudiera sufrir antes, durante y/o después del encuentro deportivo, renunciando desde ya a cualquier acción legal en contra de dichas entidades. Asimismo, me comprometo que durante el desarrollo de la competencia contribuiré en lo posible con la organización, para evitar accidentes personales. Autorizo además a que la organización haga uso publicitario de fotos, videos y cualquier otro tipo de material audiovisual en el que pueda figurar, aceptando la publicación de mi nombre en la clasificación de la prueba, en los medios de comunicación y/o Internet, sin esperar pago, compensación o retribución alguna por este concepto. Acepto que lo anterior es condición necesaria para mi participación
Apellidos y Nombres Participante *
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Direccion *
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DISTRITO *
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CIUDAD *
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PAIS
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Club/Equipo *
Fecha de Nacimiento *
MM
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DD
/
YYYY
Teléfono para emergencias *
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DNI/CARNET DE EXTRANJERÍA *
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MARCA DE BICICLETA *
Email *
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