Formulario de Ingreso Círculo Polar
¡Bienvenid@!

Desde el Círculo Polar agradecemos que te integres a nuestra comunidad.

El siguiente, es un breve cuestionario donde te solicitaremos algunos datos claves para conocerte mejor y hacerte llegar información de interés.

Algunas consideraciones:

1. Los datos recopilados por la Fundación Círculo Polar son tratados y almacenados con la más estricta reserva, atendido su carácter de dato personal y/o sensible. A estos fines, se entenderá que existen las siguientes categorías de datos:

- Identificación general: estos datos (por ejemplo: nombre, apellido, fecha de nacimiento, correo, teléfono) son recopilados a los fines de entregar información acerca del programa de psicoeducación y otras actividades que desarrolle la fundación durante el año.

- Datos médicos y contacto de apoyo: si deseas formar parte de la Fundación de forma activa (por ejemplo, integrándote a nuestros CAPs), es importante que contemos con la información suficiente para brindarte ayuda en caso de requerirse.

2. Si quieres formar parte de la Fundación, pero tienes menos de 18 años, te invitamos a contactarnos por intermedio de tu apoderado, a quien le ofreceremos toda la información necesaria acerca del funcionamiento y actividades desarrolladas por el Círculo Polar.

3. La semana posterior a tu inscripción recibirás un email de bienvenida y una invitación a una primera charla de introducción al Círculo Polar, en caso de no recibir este email, por favor revisa en tu bandeja de SPAM y agrega el email news@circulopolar.cl  a tu lista segura.
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Te invitamos a responder las siguientes preguntas antes de pasar al formulario de ingreso. *
Required
Datos personales
Participación *
RUT o Documento de Identificación (Ejemplo 12345678-9) *
Nombre *
Apellido *
¿Con qué género te identificas? *
Indícanos tu fecha de nacimiento (día-mes-año) *
Se recomienda ingresar día mes año directamente desde el teclado numérico.
MM
/
DD
/
YYYY
¿Cuál es tu oficio, profesión o actividad?
Datos contactabilidad
Ingresa tu Email
Ingresa tu teléfono móvil (Ejemplo 56912345678) *
¿Cuál es tu país de nacimiento?
¿En qué país vives? *
¿En qué región vives? *
¿En qué ciudad vives? *
¿En qué comuna o localidad vives? *
Nombre contacto de apoyo *
Si eres paciente indícanos el nombre de algún familiar o cercano para incluirlo en tu red de apoyo. De lo contrario (si eres Familiar/Conocid@/Apoyo o profesional de la salud) vuelve a señalar tu nombre.
Teléfono móvil de apoyo (Ejemplo 56912345678) *
Si eres paciente indícanos el teléfono de tu contacto de apoyo.  De lo contrario (si eres Familiar/Conocid@/Apoyo o profesional de la salud) vuelve a señalar tu número de teléfono.
Datos médicos
¿Cuál es tu previsión (sistema) de salud? *
¿Tienes algún diagnóstico asociado a  salud mental? *
¿Cuál(es) es tu diagnóstico?
Completar solo si fuiste diagnosticado por un médico (Criterios diagnósticos DSM-5)
¿En qué institución médica te atiendes?
Completar si eres paciente
¿Cuál es el nombre de tu médico tratante?
Completar si eres paciente
¿Cómo llegaste a nosotros?
Clear selection
¿Estarías dispuest@ a participar en futuras encuestas para mejorar nuestro Círculo Polar? *
¿Estarías dispuest@ a participar como voluntari@ recaudador de nuestra campaña de donación? *
Si eres paciente ¿Hace cuánto tiempo recibiste tu diagnóstico?
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La semana posterior a tu inscripción recibirás un email de bienvenida y una invitación a una primera charla de introducción al Círculo Polar, en caso de no recibir este email, por favor revisa en tu bandeja de SPAM y agrega el email news@circulopolar.cl  a tu lista segura.
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