JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
新任薬剤師研修会申込
申込が完了すると、記載したメールアドレス宛に記載内容が自動返信されます。
後日、ご入力いただいた情報をもとに受講のご案内をお送りいたします。
※メールアドレスの誤入力が散見されますので、ご確認のうえ入力してください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ご氏名
*
苗字と名前の間にスペースを入れてください(例 県薬 太郎)
Your answer
ご氏名ふりがな
*
苗字と名前の間にスペースを入れ、ひらがなでご入力ください(例 けんやく たろう)
Your answer
参加対象の確認
*
参加対象は、令和5年2月18日・19日(第108回)に行われた薬剤師国家試験合格者で、茨城県内の医療機関や薬局等で勤務する薬剤師です。「その他」を選択した場合には参加対象外となります。
第108回薬剤師国家試験合格者
その他
薬剤師名簿登録番号
*
保健所へ申請中で不明の場合には「申請中」と記載してください。
Your answer
所属団体
*
所属している団体が複数ある場合はそれぞれをチェックしてください。
茨城県薬剤師会(入会予定含む)
茨城県病院薬剤師会(入会予定含む)
いずれにも所属していない
Required
勤務先名
*
Your answer
勤務先郵便番号
*
(例:310-0852)
Your answer
勤務先所在地
*
(例:水戸市笠原町978-47)
Your answer
勤務先電話番号
*
(例:029-306-8934)
Your answer
備考
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms