Опросник для проработки
Постарайтесь максимально честно и объективно подойти к заполнению этого опросника. Это напрямую повлияет на ваш результат.
* Required
Личность
Некоторая общая информация о вас
Фамилия-имя
*
Your answer
Ваш номер телефона
*
Необходим для быстрой связи с вами. Обычно использую WhatsApp.
Your answer
Дата рождения
*
MM
/
DD
/
YYYY
Полных лет
*
Your answer
Время рождения
*
Если нет таких данных, узнайте у родственников
Time
:
AM
PM
Место рождения
*
Your answer
Город проживания
*
Your answer
Каковы ваши основные черты характера?
*
Your answer
Чего не приемлете ни в коем случае?
*
Your answer
Набор каких ограничивающих убеждений есть? Какие внутренние конфликты осознаете?
*
Your answer
Какие помогающие убеждения есть? Что помогает преодолеть сложные жизненные ситуации?
*
Your answer
О совместной работе
Вопросы, которые помогут понять цель вашего обращения
С чем конкретно хотите поработать?
Your answer
К кому обращались до этого? (психологи, маги, экстрасенсы, тета-хилеры и т.д.)
*
Your answer
Есть ли какие-то страхи перед сеансами? Стать роботом/зомби, потерять память или себя, не выйти из погружения, получить не те убеждения?
*
Your answer
По каким объективным признакам мы узнаем, что добились результата терапии?
*
Your answer
Здоровье
Состояние вашего здоровья напрямую влияет на состояние психики, настроение итд
Оцените свое ТЕЛО
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Оцените свой АППЕТИТ
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Психосоматика диагностирована? Хронические заболевания есть? Астма, аллергия, псориаз, нейродермит итп?
*
Your answer
Есть ли вредные привычки? Наркомания, алкоголизм, курение, переедание (ожирение), недоедание (анорексия)?
*
Your answer
Находились / находитесь ли вы на наркологическом или психиатрическом учете?
*
Речь о диспансерном наблюдении
Your answer
Сейчас принимаете курсовые препараты? Антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, противоаллергенные, успокоительные?
*
Your answer
Были ли у вас нервные срывы, панические атаки? Как давно?
*
Your answer
Оцените свой СОН
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
От чего плохо засыпаете?
*
Your answer
Оцените своё ЗДОРОВЬЕ в целом
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Личная жизнь
Оцените свою КРАСОТУ
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Семейное положение? (счастлив(а) / нет)
*
Your answer
Оцените свой СЕКС
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Оцените своего ПАРТНЕРА (если есть)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
Карьера
Образование, социальный статус, профессия?
*
Your answer
Оцените свою КАРЬЕРУ
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Оцените свое ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Оцените свое УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ОТ ЖИЗНИ
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Цели и планы
Ваш вектор движения
Что хотите и что вам нужно от жизни? Планы на будущее 1-3-5 лет?
*
Your answer
Какая задача глобальная стоит перед вами, которую вы не решаете?
*
Your answer
Хобби, самореализация, удовольствие, в чём кайф от жизни? Чем гордитесь по жизни? Ситуации личного успеха?
*
Your answer
Как и в чём измеряете свой успех?
*
Your answer
Что является для вас по-настоящему важным?
*
Your answer
Эмоциональный мир
Какие эмоции вами движут? Вы к чему-то идете или чего-то избегаете?
*
Your answer
Самые большие расстройства в жизни?
*
Your answer
Что бесит и раздражает?
*
Your answer
Оцените свое ежедневное НАСТРОЕНИЕ
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Родственники и окружение
Описание людей и отношения с ними
Семейные катаклизмы с 0-5 лет? (ясли, детский сад, интернат, двор, переезд, смерть родных…сцены насилия или смерти людей, животных…)
*
Your answer
МАМА (имя) : какая она была с 0-5 ваших лет? (истерила, била, не любила, сравнивала с другими…). Какие мамины черты характера есть в вас?
*
Your answer
ПАПА (родной) имя : какой он был с ваших 0-5 лет? (пил, курил, бил маму, бил вас, как наказывал, изменял, ушёл из семьи, равнодушный, приставал, ломал игрушки…). Какие папины черты характера есть в вас?
*
Your answer
Оцените своих РОДИТЕЛЕЙ
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
БРАТ / СЕСТРА СТАРШИЕ: (их любили вас нет, они били, забирали игрушки, закрывали в комнате, заставляли убираться)
*
Your answer
БАБУШКА / ДЕДУШКА: (злые, старые, вредные, добрые, если вместе жили на одной с вами территории, от 0-5 лет, как воспитали, что требовали…)
*
Your answer
Были ли у ваших родственников психические заболевания?
*
Your answer
Согласие
Несколько вопросов подтверждающих ваше намерение обратиться ко мне
Новые выводы повторять, домашнее задание выполнять, отчёты ежедневные писать — это всецело только ваша ответственность. Это принимается? (в случае их наличия)
*
Your answer
Терапию пройти до конца и поменять свою жизнь, желание есть?
*
Your answer
Оцените свое намерение изменить жизнь и приложить все усилия на решение текущего вопроса
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Отзыв в каком виде после терапии будет (видео или письменно)?
*
Your answer
Я соглашаюсь с тем, что
*
Я добровольно прохожу курс без принуждения третьих лиц
Я добровольно передаю свои данные на последующую обработку и хранение
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms