Фамилия-имя *

Ваш номер телефона *

Дата рождения *

Полных лет *

Время рождения *

Место рождения *

Город проживания *

Каковы ваши основные черты характера? *

Чего не приемлете ни в коем случае? *

Набор каких ограничивающих убеждений есть? Какие внутренние конфликты осознаете? *

Какие помогающие убеждения есть? Что помогает преодолеть сложные жизненные ситуации? *

С чем конкретно хотите поработать?

К кому обращались до этого? (психологи, маги, экстрасенсы, тета-хилеры и т.д.) *

Есть ли какие-то страхи перед сеансами? Стать роботом/зомби, потерять память или себя, не выйти из погружения, получить не те убеждения? *

По каким объективным признакам мы узнаем, что добились результата терапии? *

Оцените свое ТЕЛО *

Оцените свой АППЕТИТ *

Психосоматика диагностирована? Хронические заболевания есть? Астма, аллергия, псориаз, нейродермит итп? *

Есть ли вредные привычки? Наркомания, алкоголизм, курение, переедание (ожирение), недоедание (анорексия)? *

Находились / находитесь ли вы на наркологическом или психиатрическом учете? *

Сейчас принимаете курсовые препараты? Антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, противоаллергенные, успокоительные? *

Были ли у вас нервные срывы, панические атаки? Как давно? *

Оцените свой СОН *

От чего плохо засыпаете? *

Оцените своё ЗДОРОВЬЕ в целом *

Оцените свою КРАСОТУ *

Семейное положение? (счастлив(а) / нет) *

Оцените свой СЕКС *

Оцените своего ПАРТНЕРА (если есть)

Образование, социальный статус, профессия? *

Оцените свою КАРЬЕРУ *

Оцените свое ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ *

Оцените свое УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ОТ ЖИЗНИ *

Что хотите и что вам нужно от жизни? Планы на будущее 1-3-5 лет? *

Какая задача глобальная стоит перед вами, которую вы не решаете? *

Хобби, самореализация, удовольствие, в чём кайф от жизни? Чем гордитесь по жизни? Ситуации личного успеха? *

Как и в чём измеряете свой успех? *

Что является для вас по-настоящему важным? *

Какие эмоции вами движут? Вы к чему-то идете или чего-то избегаете? *

Самые большие расстройства в жизни? *

Что бесит и раздражает? *

Оцените свое ежедневное НАСТРОЕНИЕ *

Семейные катаклизмы с 0-5 лет? (ясли, детский сад, интернат, двор, переезд, смерть родных…сцены насилия или смерти людей, животных…) *

МАМА (имя) : какая она была с 0-5 ваших лет? (истерила, била, не любила, сравнивала с другими…). Какие мамины черты характера есть в вас? *

ПАПА (родной) имя : какой он был с ваших 0-5 лет? (пил, курил, бил маму, бил вас, как наказывал, изменял, ушёл из семьи, равнодушный, приставал, ломал игрушки…). Какие папины черты характера есть в вас? *

Оцените своих РОДИТЕЛЕЙ *

БРАТ / СЕСТРА СТАРШИЕ: (их любили вас нет, они били, забирали игрушки, закрывали в комнате, заставляли убираться) *

БАБУШКА / ДЕДУШКА: (злые, старые, вредные, добрые, если вместе жили на одной с вами территории, от 0-5 лет, как воспитали, что требовали…) *

Были ли у ваших родственников психические заболевания? *

Новые выводы повторять, домашнее задание выполнять, отчёты ежедневные писать — это всецело только ваша ответственность. Это принимается? (в случае их наличия) *

Терапию пройти до конца и поменять свою жизнь, желание есть? *

Оцените свое намерение изменить жизнь и приложить все усилия на решение текущего вопроса *

Отзыв в каком виде после терапии будет (видео или письменно)? *

Я соглашаюсь с тем, что *